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外科|新型哑铃样金属支架：沟通内外科的“新桥梁”( 二 )


图1前端带电灼器的哑铃样金属支架1A: Hot AXIOSTM支架(波士顿科学 ， 美国);1B: Hot SPAXUSTM支架（太熊医疗 ， 韩国）
外科|新型哑铃样金属支架：沟通内外科的“新桥梁”
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图4内镜超声引导下胃肠吻合术的操作方法示意图[43]4A:直接法;4B:球囊辅助法;4C:双球囊法
我们近期的文献系统回顾表明 ， GOO的手术成功率为86.7%~94.2% ， 症状缓解率82.3%~92.3%[42] 。同常规内镜下腔内放置支架相比 ， EUS-GE不仅具有相似的手术成功率、症状缓解率(86.7%比94.2%, 83.3%比63.3%,P>0.05） ， 而且能有效地降低术后复发及再次治疗的风险(4.0%比28.6%,P=0.015)[17] 。同时 ， 同外科胃肠吻合相比 ， EUS-GE在症状缓解、减少不良事件、降低复发等方面并不比外科手术逊色 ， 且具有创伤小的优势[18] 。EUS-GE整体不良事件的发生率为0~16.7% ， 包括腹痛、气腹、支架移位、腹腔感染以及消化道出血等[42] 。双球囊封堵导管固定肠管 ， 前端带电灼器的LAMS“一步法”的简易操作 ， 都有助于降低感染、支架移位等不良事件风险 。
肥胖患者Roux-en-Y转流术后行ERCP十分困难 ， 小肠镜下ERCP耗时长 ， 其成功率也不足70% 。LAMS通过残胃-孤立胃或空肠-孤立胃吻合 ， 可建立一条ERCP的快速通道 ， 自2014年由Kedia等[44]首次临床报道后 ， 多篇研究表明 ， 其技术和临床成功率分别为100%和96.5%~100%[45-47]；同腹腔镜或小肠镜辅助等常规方法相比 ， 其成功率高、用时少 ， 住院短等优势得到了初步证明[45-46] 。由于十二指肠镜相对较粗 ， 经LAMS操作时 ， 可能造成LAMS移位 ， 因此ERCP的时机（同期或推迟2~3周后） ， 需要综合考虑患者病情（急诊还是择期ERCP）, 吻合部位（胃-胃吻合还是胃-空肠吻合）等[47] 。
5.外科术后积液(postoperative fluid collection, POFC)：POFC通常以经皮引流或外科手术等方式治疗 。LAMS可通过食管、胃、十二指肠、直肠等消化道 ， 以更短路径的内引流方式 ， 为POFC的治疗提供新选择 。目前 ， LAMS治疗的POFC ， 以远端胰腺切除术后胰瘘为主 ， 也包括胆囊或部分肝切除术后的胆汁瘤 ， 脾脏、结肠、卵巢、阑尾以及腹膜后肿物切除术后的积液 ， 其总体技术成功率为93.6%~100% ， 临床成功率为88.9%~91.9%[19-20,48] 。远端胰切除术后胰瘘的形成机制同胰腺炎PFC相似 ， 且由于多位于胰尾 ， 术后该部位大血管相对较少 ， 其技术难度和出血等风险也都相对较小[49] 。因此 ， 有学者认为EUS引导下LAMS引流术有望成为远端胰腺切除术后胰瘘的一线治疗方式[49-50] 。但是 ， 对于其他原因导致的POFC ， 特别是胸盆腔的POFC ， 仍需要进一步研究 。
6.消化道良性狭窄：LAMS还可用于治疗由外科手术、消化性溃疡、放射治疗以及腐蚀性物质等导致的消化道良性狭窄 ， 并以吻合口狭窄应用最为广泛 。一项最新的共纳入31个研究760例患者的Meta分析表明 ， LAMS治疗良性狭窄的技术成功率为97.6% (95%CI: 94%~99%) ， 同SEMS和可降解支架相似 ， 但其临床成功率为78.8% (95%CI:65.8%~87.8%) ， 术后疼痛和移位的发生率分别为4.9% (95%CI:1.9%~11.8%)和13.7% (95%CI: 9.2%~20.0%) ， 显著优于SEMS和可降解支架[51] 。
三、结论与展望
凭借着“哑铃样”的独特设计及“一步法”简易操作 ， LAMS解决了多年来常规EUS介入治疗操作复杂、支架移位、堵塞以及消化道瘘发生率高等弊端 ， 在PFC、EUS-GBD、EUS-GE等方面取得令人振奋的临床效果 。EUS引导下LAMS引流术 ， 已逐渐成为PFC以及远端胰切除术后胰瘘的一线治疗方式 。LAMS如同一座沟通内外科的桥梁 ， 进一步拓展了消化内镜的治疗领域 。同时 ， LAMS的发展方兴未艾 。一方面 ， LAMS的远期效果、临床价值以及应用地位 ， 如EUS-GBD/CDS支架是否移除及临床处置、LAMS同传统技术的比较以及成本-效益分析等 ， 仍需要进一步高质量的前瞻性研究；另一方面 ， LAMS仍需要不断改进 ， 设计为各技术量身定制的支架 ， 进一步提高其技术安全性 ， 拓展其治疗适应证 。此外 ， 由于各LAMS在国内尚未上市 ， 且国外产品价格昂贵（AXIOS在美国约5 500美元/枚） ， 加快国产LAMS支架的创新研发 ， 对提升我国医疗服务保障水平 ， 提高我国消化内镜的国际学术地位具有重要意义 。

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