县医院|去县医院“逆向进修”，北京大医院的博士是怎么想的？
医生的心术
一位食管癌患者躺在手术台上，医生打开胸腔后发现肿瘤已是晚期，此时有两种选择：
第一，除了切除瘤体外，还尽量清除周围粘连的组织和转移的淋巴结 。这种“根治性手术”治疗比较彻底，术后生存率较高 。但由于胸部解剖结构复杂，手术难度和风险大 。如果不慎损伤大动脉甚至可能导致意外死亡 。
第二种方式可以只切除肿瘤本身，而不清除周围受影响的组织，这种“姑息性手术”的难度和风险都比较小，但病人术后存活时间一般不会很长 。
在以上两种方式中，医生选择任何一种，在技术上都有依据 。
一位年轻的胸外科医生对我说，由于医患关系紧张，对医生的诉讼和伤害逐年增多，他们在没有十足把握的情况下，为了控制风险而情愿选择难度较小（而未必是最优）的治疗方式 。就食管癌的例子而言，这位在北京一家知名医院进行临床博士训练的医生由于得到高难度的手术的实践机会少，甚至计划到河南某县医院去“逆向进修” 。他这样考虑的原因是：
当地农村病人比较朴实，对从北京来的医生信任感强，医生在选择难度大的手术时所承受的压力和风险反而比在北京小 。
1978年5月，纽约大学法律与精神病学副教授唐克雷迪和康奈尔大学临床医学教授巴朗德斯在《科学》杂志上发表文章，首先提出“防御性医疗”的概念 。根据他们的描述，在某些情况下医生所采取的医疗行为，其目的在于避免医疗风险与诉讼 。再进一步分析，有些情况属于“消极的防御性医疗”，比如上述第二种食管癌手术的例子 。此类例子还包括，医生回避收治某些危重病人，或为了推脱责任而故意转诊，即使在必要时也避免给病人使用有一定危险性的药物：在手术前的交待中不对病人及家属加以引导，任其自主选择 。
“积极的防御性治疗”则是造成过度检查、过度治疗的重要原因，这样的例子更是比比皆是 。比如，一位患者因腹痛去医院就诊，在做了钡餐透视、胃镜、CT、心电图等检查后，最后确诊为胃炎 。病人可能为这样的过度医疗而感到气愤，但医生有医生的苦衷；一个上腹部疼痛的病人患的可能是胃炎，也可能是胃癌或胰腺癌，还有可能是心脏病造成的 。如果凭临床经验，应该先按胃炎诊断和处理，让病人服药观察 。但这样做的风险是，万一不是胃炎，病人将来就可能告医生“误诊” 。出于同样的原因，一名骨科医生说，“我会为一个脚踝扭伤的病人开出X线摄片，即使我诊断他的骨头完好无损 。在医学上不必要的检查，在法律上却是必要的 。”
防御性医疗在世界上是一个普遍的问题 。一项针对美国神经外科医生的全国性调查显示，出于自我防御的目的，其中72%的医生让病人做影像学检查，67%的医生对病人进行转诊，40%的医生让病人吃药而只是为了确保自己“无过错”；还有45%的受调查者承认因为怕吃官司而弃用高风险的手术 。另一份资料显示，美国因防御性医疗而支付的医疗费在2000年估计为700亿美元，而2008年则达到1910亿美元 。
而在中国最新的情况是，一些医院对病人术前谈话的过程，已经从“签字画押”升级为“录影录像” 。这种另类的防御性医疗，也为这一问题增加了几分苦涩的无奈 。
来源：医学界
作者：张长清
校对：臧恒佳
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