病种|“按病种分值收费”,是怎么计算的?( 二 )


第二步:如何确定分组的权重
每个组的权重值(RW),是依据每个分组单元资源消耗程度所赋予的权重,病种分值计算公式为:
每组权重值 = 该组病种组合内病例的平均住院费用 / 全部病例平均住院费用
从公式可以看出,RW越高,反应该病种的资源消耗越高,那么补偿也会越高 。
第三步:如何确定医保支付金额
公式为:
该病种组合医保支付金额=该组权重值*每点金额
每点金额=该地区用于支付住院费用的医保预算总额/ 该地区适用DIP的病种总权重 。
该地区用于支付住院费用的医保预算总额,要在医保总额预算中扣除门诊、异地就医、精神类疾病住院等费用 。
按病种分值付费的病种分组体系包含什么内容?
作为按病种分值付费的核心,DIP的内容框架包括哪些内容呢?
DIP的病种分组包括主目录和辅助目录,主目录由核心病种和综合病种组成 。
主目录
主目录是在“疾病诊断”和“治疗方式”两个维度进行匹配,形成病种组群 。
病种组合的细化使每个组内的数据特征趋同,最大限度还原临床实际 。
但在排列中一定会出现长尾现象,即在对病种组合按照所包含的病例数量从大到小进行排列时,一定病例数量以下的病组组合数量很多,如果一并纳入病种组合数量,会影响支付的效率 。
所以,经过测算,将每个病种组合所含病例数15例作为一个临界值,15例以上的病种组合组成核心病种,15例以下的组成综合病种 。
核心病种目录直接计算权重值,用作支付 。
综合病种组,则再次进行聚类,达到核心病种目录标准后,再计算权重值,用作支付 。
辅助目录
由于疾病的不确定性,患者的个体差异,医生行为的差异等诸多因素会造成同一疾病的资源消耗不同,以分组单一维度进行分组,会给“上有政策,下有对策”留出空间,比如交叉互补、组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等,最终使得医保支付难以取得预期成效 。
因此,DIP在主目录病种分组共性特征的基础上,建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录 。
即在统一标准体系下对疾病收治、诊疗行为的过程合规性进行快速识别、科学评价,与主目录关联,对其中对应分级目录的支付费用进行校正,促进对医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付 。
即辅助目录是对与主目录权重值出现偏差的一种纠正措施 。
_原题为:“按病种分值收费”是什么意思?
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