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电刺激|强迫症脑深部电刺激是一项广受认可的成熟疗法吗？｜文献述评

作者：张陈诚，上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科，功能神经外科中心；上海脑科学与类脑研究中心
确定一项疗法何时可以被认为是成熟的，在伦理上是复杂的，特别是在探讨脑深部电刺激术（Deep brain stimulation, DBS）用于治疗精神疾病时 。
DBS是一种侵入性的、通过电刺激形式调节大脑功能的神经调控手术 。在运动障碍性疾病方面，DBS是治疗帕金森病、肌张力障碍和原发性震颤的成熟疗法（established therapy） 。然而对于精神疾病如难治性强迫症（Obsessive-compulsive disorder, OCD），DBS是否可以被视为成熟疗法，尚无共识 。
2009年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准DBS用于治疗难治性OCD的人道主义豁免（HDE H050003） 。FDA-HDE的批准备受争议，原因是当时DBS对于难治性OCD的安全性和有效性证据仍十分有限 。同年，美敦力公司也获得了Conformité Européenne CE标识并在部分欧洲国家获得医保报销 。然而类似的是，CE标识在批准时仅指特定用途产品的安全性，并未指出有效性及患者选择标准等 。
2014年，世界立体定向与功能神经外科学会（WSSFN）发布了共识性准则，指出至少需存在两项来自两个不同研究团队的随机盲法对照临床试验研究，均报告了可接受的风险-收益比、疗效至少与其他现有疗法相当的高级别循证医学证据 。对于相同的精神疾病指征，临床实验的靶点应位于相同的大脑区域，方可认为某疗法可作为既定疗法治疗某种疾病 。
电刺激|强迫症脑深部电刺激是一项广受认可的成熟疗法吗？｜文献述评
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在这一背景下，WSSFN精神疾病神经外科特别工作组回顾整理了已发表的临床研究证据，指出DBS治疗难治性OCD代表了一种新兴而非成熟的治疗方法 。由精神科医生与神经外科医生组成的多学科团队是进行此类治疗的先决条件，而对精神疾病患者进行外科手术治疗在未来仍属于精神科医生的领域 。相关观点和证据近期发表在Molecular Psychiatry杂志（IF 12.384）上 。
文章指出，现有两项独立的DBS治疗难治性OCD的随机盲法临床研究靶点均为腹侧内囊区域，两项研究均报道了可接受的安全性及有效性——
Denys等开展的DBS靶点为伏隔核（nucleus accumbens），但如后续发表的文章中所述，有效的电极触点位于该靶点的背侧，即腹侧内囊前肢 。其研究设计包含了8个月开放治疗阶段与2周的双盲真假刺激交叉阶段 。16例患者在开放治疗阶段中，有9例对治疗产生了反应，耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）评分平均下降了46％ 。2周的双盲真假刺激交叉阶段中，DBS真刺激与假刺激相比，Y-BOCS下降了25％，并未达到通常认为的Y-BOCS得分至少下降35％的有效改善率 。故该研究被WSSFN精神疾病神经外科特别工作组视为DBS治疗难治性OCD的 II 级证据 。
另一项研究中，Luyten等以终纹床核（bed nucleus of the stria terminalis）为靶点，解剖位置上与腹侧内囊前肢十分接近，且刺激触点也位于内囊前肢 。在随机盲法交叉阶段，17例患者的反应率为53％，真刺激与假刺激阶段相比，Y-BOCS得分显著改善（中位数，37％） 。在后期开放治疗阶段，67％的患者对DBS有反应，Y-BOCS得分改善率的中位数为58％ 。该研究被WSSFN精神疾病神经外科特别工作组视为DBS治疗难治性OCD的仅有的 I 级证据 。
此外，两项非随机的临床研究证实了Luyten等的研究结果 。DBS的靶点位置在内囊前区，包括终纹床核和/或伏隔核 。一项纳入70名患者的临床队列研究中，开放性DBS治疗12个月后，患者Y-BOCS得分平均降低了40％；70例患者中的36例为有反应者（52％），12例患者为部分反应者（17％），22例患者为无反应者（31％） 。不良事件包括一过性的轻躁狂、易激惹、冲动及睡眠障碍 。之后的开放性前瞻性国际多中心研究中，术后12月末的Y-BOCS得分平均减少了42％（N=30），治疗反应率为60％ 。大多数不良事件为轻度或中度、一过性的与程控或刺激有关，可通过调节刺激参数来解决 。

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