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神经外科|神经外科术中唤醒麻醉技术

神经外科|神经外科术中唤醒麻醉技术
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术中唤醒的麻醉要点：
开、关颅过程中充分镇痛；
麻醉—清醒状态平稳过渡；
电生理监测时患者清醒合作；
维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定 。
术中唤醒的适应证：
（1）术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，并要求麻醉因素不能干扰电信号 。包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛 。
（2）邻近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变 。
（3）处理或切除涉及重要功能区血供的血管病变 。
（4）颅内微小病变手术，主要包括脑室切开术、立体定向脑内活检术及脑室镜手术 。Picht等制定了评估量表，综合各项数据评估患者是否适合术中唤醒开颅术 。树状表、PPP33评分表可用于评估患者的配合程度 。
术中唤醒的禁忌证：
1.绝对禁忌症：
（1）术前严重颅内高压、已有脑疝者：
（2）术前有意识、认知障碍者；
（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经监测者；
（4）术前未严格禁食水或饱胃者，可能造成术中胃内容物反流误吸；
（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；
（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；
（7）无经验的外科医师和麻醉医师 。
2.相对禁忌症：
（1）对手术极度焦虑、恐惧者；
（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；
（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；
（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；
（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；
（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；
（7）有全身或重要器官感染者：
（8）重要脏器功能受损，如严重肝肾功能不全 。
麻醉前访视：
绝大多数患者在手术前存在不同程度的紧张、焦虑，甚至恐惧等反应，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力减弱 。因此，术前必须设法解除或减轻患者的焦虑紧张状态，恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况和患者沟通取得患者的信任和配合，争取患者的充分合作 。
麻醉药物的选择：
各种麻醉技术以及催眠药、抗焦虑药和镇痛药等联合应用为手术步骤提供了适宜的条件 。
（1）局部麻醉药：用局麻药进行头皮浸润可以减轻由于头架给患者带来的不适，减少全身麻醉药的应用 。
（2）静脉全麻药：异丙酚因起效快、作用时间短及半衰期并不随输注时间的延长而延长等特点，被广泛应用于术中唤醒手术 。
（3）阿片类药物舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼也被应用于唤醒麻醉 。
（4）术中唤醒麻醉的最佳药物—右美托咪定，是新型高选择性α2—受体激动剂，具有镇静、抗焦虑和镇痛的作用，该药物优点主要体现在：镇痛，独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静；对ICP几乎无影响；有神经保护作用，亦可抑制肌颤；麻醉药物的节俭作用；心血管功能稳定（降低血压、心率） 。
唤醒麻醉中的气道管理及体位：
唤醒麻醉过程中依据手术步骤和麻醉深度可采用口咽和鼻咽通气道、喉罩通气道和气管内插管作为人工气道 。唤醒麻醉体位的摆放应充分考虑到以下几个方面：
（1）充分考虑到体位对颅内压、脑血流和呼吸的影响；

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