慢性肾脏病|付平：“互联网＋”在慢性肾脏病一体化管理中的应用现状( 三 )
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透析中心管理
ESRD患者的透析治疗费用高昂，应该选择医疗费用低、治疗效果优、有助于患者社会回归的治疗模式 。腹膜透析具备以上优势，但由于我国医疗资源相对不足而不被临床优先选择 。“互联网+”三医联动的腹膜透析中心管理模式是近年我国推荐的改革方式，基于医疗、医保和医药三方面共同发力规范腹膜透析管理，在运行和管理上高度运用“互联网+”技术，将仪器、服务器、医生端、患者端、远程医疗等多个环节科学整合，建立联网的管理机构联盟，集患者追踪、干预、教育、随访、定向转诊等多功能一体化的医疗服务体系 。
华西医院CKD管理中心经验分享
四川大学华西医院肾脏内科CKD管理中心的经验，其发展经过了五个历程，包括中心构建、搭建患教体系、质量改进、启动软件管理系统、从临床和科研多方面进行护理培训 。2011年8月，肾脏内科CKD管理中心成立，组建随访团队、制定随访流程、建立随访档案，从2012年3月开始制定每月规律化的CKD患者教育系列讲座，并于2012年12月举办了CKD管理中心的首届病友会，2013年6月CKD管理中心随访软件系统启用，同时开始了肾脏内科专科护士患教培训课程，提升住院部患教水平和门诊随访依从性，也逐步为患教师储备后续生力军 。
目前中心在档随访患者约1600人，形成了医师、护士、营养师为一体的较大规模CKD随访中心 。中心MDT团队全程指导CKD患者饮食、生活习惯、用药情况及血管通路预先准备工作 。定期随访包括人口学变量、生命指征、各项检查指标及转归，从多方面追踪、改善CKD患者的生活质量 。在此模式管理干预下，四川大学华西医院肾脏内科CKD患者血管通路手术量明显增加（内瘘术、中心静脉置管数、血管通路介入手术量均增长）、CKD专科门诊量明显提升，同期CKD患者平均住院日及药品费用所占比例均明显下降 。
我们仍需认清现有问题并积极采取行动 。四川大学华西医院肾脏内科CKD管理中心已成立9年，但缺少患教师编制，人力资源严重不足 。尽管自2013年6月起启用CKD随访软件系统，但软件系统更新缓慢，数据库相对独立，运行能力远不能满足临床需求，且门诊患者85%为外地患者，患者依从性难以维持 。2020年8月已上线新的随访管理软件系统，在全院智慧医院建设的支持和支撑下，将会在短期内大幅增加随访管理患者人数、便捷随访过程和加快科研数据库的构建 。
我国“互联网+”在CKD一体化管理的应用前景
到2020年我国将实现全国医联体网络覆盖，落实家庭医生制度；电子健康档案数据库将与电子病历数据库对接，符合资质审核的医疗机构结构互认、电子信息共享；二级医院以上的急救治疗中心将信息互通、均实现“一站式”结算 。这一系列政策指导为“互联网+”在CKD一体化管理的应用发展奠定了良好的实践框架和医疗大数据建立基础 。在横向模式上，信息系统一体化是基础：医疗电子病历系统、医患信息交互信息系统（包括慢病相关的随访、远程监控）、医疗专家决策预警系统、公共卫生、药品甚至保险系统将会不断整合，为构建最全面的CKD医疗数据库做结构铺垫 。在纵向模式上，“互联网+”在CKD的管理应用将会深入社区，帮助整合及共享社区居民健康档案，为CKD全民宣教管理、减少疾病发生的一级预防层面奠定互联网架构 。基于全面医疗数据库，利用人工智能分析未来医疗资源缺口，为医疗政策制定和完善提供指导建议，将有效整合CKD医疗资源 。目前的“互联网+”模式逐步升级为“互（物）联网+”模式，可对智能设备精准进行实时识别、定位、监控管理，这将极大便捷未来CKD远程医疗、患者智能自我管理，并有效提升任何涉及仪器检测的治疗质效（如透析） 。
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