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糖尿病肾脏病|中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）发布，要点一览！

导语
近日，由中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定的《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》1（后文简称“指南”）正式发布；该指南是在2019版的基础上进行的更新，以进一步帮助临床医师对DKD患者进行规范化管理，早期防治DKD，改善DKD患者的预后 。
新版指南涵盖了DKD的定义、筛查、诊断、分期、评估及防治，具有以下特点：
（1）重视早期筛查；
（2）强调规范化综合管理的重要性；
（3）注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用；
（4）强调“诊断-分期-评估-防治”的一体化诊疗模式；
（5）制定诊疗流程图，突出临床实用性 。
DKD的定义
DKD 是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1，且持续超过3个月 。
DKD的筛查
筛查的人群和时机
推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及2型糖尿病（T2DM） 患者在确诊时就应进行UACR 检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次 。
筛查的指标
（1）尿白蛋白：推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白排泄情况 。
（2）eGFR：推荐≥18岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD 流行病学合作研究（CKD-EPI）公式计算eGFR 。使用该公式计算的eGFR
DKD的诊断、分期及预后评估
DKD的诊断
DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断 。
DKD的临床分期
【糖尿病肾脏病|中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）发布，要点一览！】《指南》强调，在确诊DKD后，应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率（表1） 。建议DKD的诊断应包括病因、GFR分期和UACR分级 。
表 1
按GFR和UACR分级的CKD进展风险及就诊频率
糖尿病肾脏病|中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）发布，要点一览！
文章图片


图 2
确诊 DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图
那么，合并DKD的T2DM患者胰岛素究竟何时用？怎么用？《指南》中的描述如下：
推荐对所有妊娠期、青少年、儿童DKD患者、T1DM患者和口服药疗效不佳或不能使用口服药物的T2DM患者应使用胰岛素治疗 。
肾功能不全和ESRD时胰岛素降解及排出明显减少，可能导致体内蓄积 。因此，对于采用胰岛素治疗的T2DM合并DKD患者优先选用短效或速效剂型，同时密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖；空腹血糖高者，联合基础胰岛素治疗 。
一般在CKD G3~4期时胰岛素用量减少25%，CKDG5期时需进一步减少50% 。研究显示，在T2DM血液透析患者中，透析当日的胰岛素用量减少25%可有效控制血糖并减少低血糖发生风险 。
对使用胰岛素治疗、空腹血糖高的DKD患者，指南为何建议联合基础胰岛素治疗呢？研究显示，空腹血糖对于HbA1c贡献率高达80%2；并且空腹高血糖是导致全天血糖控制不佳的重要原因3 。因此，控制空腹血糖有助于实现患者血糖达标 。国外研究提示，FBG目标设为6.1 mmol/L可实现疗效与风险的平衡；Beyond Ⅲ研究显示，中国T2DM患者最佳空腹血糖目标值为6.1mmol/L，可在提升HbA1c达标率的同时不增加低血糖风险4 。
基础胰岛素治疗可使空腹血糖达标，餐后血糖随之下降，进而整体血糖正常化5 。《成人2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》指出，甘精胰岛素在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰，能更好地模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，是我国使用最广泛的基础胰岛素6 。研究显示甘精胰岛素单药治疗5.4天即可实现空腹达标6.17 。目前，新一代基础胰岛素类似物甘精胰岛素U300已在我国获批上市，且已纳入国家医保目录 。甘精胰岛素U300拥有独特的的皮下储库微沉淀技术,控糖疗效更持久、更平稳，在有效降糖的同时,低血糖风险也低8,9,并且可每天调整剂量，为患者提供了一种全新的治疗选择 。

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