急性心肌梗死|为防心梗猝死，医生都有哪些建议？
作者:王新刚(北京大学第一医院)
急性心肌梗死（简称急性心梗），不仅会影响心脏功能，还可能影响心脏跳动的节律，引发心律失常，甚至导致猝死 。为预防猝死，医生可能建议安装起搏器或植入式心律转复除颤器(ICD) 。
一、哪些心梗患者需要植入起搏器？
起搏器是能刺激心脏跳动的机器 。这种装置在感知到心脏传导系统被损坏而无法按照规律跳动时，会通过植入心肌的电极向心脏发出有规律的微小电脉冲，从而保持心脏规律跳动 。心肌梗死本身并不意味着需要植入起搏器，但心肌梗死后若出现以下情况，医生一般会建议安装起搏器 。
合并严重的缓慢性心律失常，例如医生判断出现了 Ⅱ 度或者 Ⅲ 度房室传导阻滞，在积极治疗心肌梗死的基础上，可能会使用体外临时起搏器或植入临时起搏电极来维持正常心跳，等待缺血引起的心律失常恢复 。但如果严重心动过缓持续不恢复，会考虑植入永久性起搏器 。
【急性心肌梗死|为防心梗猝死，医生都有哪些建议？】有些患者在心梗后会同时存在快速性心律失常和缓慢性心律失常 。心跳过速容易诱发心肌缺血而出现胸痛等症状，若使用药物控制心率可能又会在发生缓慢性心律失常时加重心动过缓 。这时，医生会建议植入起搏器，起搏器可以确保心率不低于一定水平，低于设置的低限起搏器就会开始工作，这样就可以放心使用控制心动过速等的药物了 。
心梗面积较大、发生心力衰竭者，如果医生发现出现心肌收缩不同步的情况，一般会建议植入一种特殊的起搏器，叫做三腔起搏器，又称心脏再同步化治疗(CRT) 。这种起搏器通过控制电脉冲的发放顺序来促使心肌一致工作，可以改善心脏功能，提高运动耐量以及生活质量 。
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二、哪些心梗患者需要植入 ICD？
ICD（植入型心律转复除颤器）是能够从体内自动进行心脏除颤的微型心脏除颤器 。在自动感知到室性心动过速、心室颤动等一些严重心律失常后，ICD 可以和心脏除颤器一样放电，消除心律失常，恢复心脏跳动的节律 。
心梗后伴有左心功能不全的患者，是出现心脏骤停的高危人群，这类患者植入 ICD 有助于预防猝死 。2008 年美国发布的植入器械治疗心脏节律异常指南中指出[1]，对于以下患者，如果没有禁忌证，推荐安装 ICD：
心肌梗死导致左室射血分数（LVEF）小于 35% 且心肌梗死在 40 天以上，有轻至中度心衰，也就是医生判断 NYHA 分级心功能 Ⅱ 或 Ⅲ 级 。
心肌梗死导致LVEF小于30% 且心肌梗死在40天以上，医生判断心功能NYHA 分级为Ⅰ级，即有心脏病但体力活动不受限 。
心肌梗死导致不持续地出现室性心动过速（室速），LVEF小于40%，并且医生在进行检查时能够诱发出室颤或持续性的室速 。
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三、还有哪些措施可以预防猝死？
CRTD
CRTD 是三腔起搏器和 ICD 的组合，因此，既有心脏除颤的功能，又可以调整心脏跳动的节奏使之趋于一致 。对于发生过心跳骤停或者属于心跳骤停高危人群的心力衰竭患者，医生通常会建议安装 CRTD 。
穿戴式体外除颤装置
穿戴式体外除颤装置（WCD）是一种可穿戴设备，也就是不需要外科手术植入，通过“穿脱”就可以佩戴发挥作用，方便移除，可以提供短期的体外自动除颤 。对于以下人群，医生可能建议安装 WCD：
有心脏猝死的风险，例如新发生急性心肌梗死等，但是尚没有达到安装 ICD 的标准 。
达到安装 ICD 的标准，但同时存在植入 ICD 的禁忌证，例如有感染处于活跃期、合并有一些结局尚不明确的疾病等 。
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