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2型糖尿病|被误诊为 2 型糖尿病 5 年，37 岁患者口干、多饮的原因原来是……( 二 )


LADA 作为一种自身免疫性疾病，容易伴随与 1 型糖尿病相关的其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲状腺疾病、乳糜泻及艾迪生病等 。推荐中国 LADA 患者常规筛查自身免疫甲状腺疾病 。
三、诊断标准
目前尚无统一的诊断标准 。中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）诊疗的共识中推荐的中国 LADA 诊断标准为：糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述 3 项条件者 。
01.胰岛自身抗体阳性「GADA 为首先推荐检测的抗体」 。
02.年龄 ≥ 18 岁 。对于年龄 ＜ 18 岁者，若同时满足和则诊断为年轻人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADY） 。
03.诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗 。
四、治疗措施
严格控制血糖，保护胰岛 β 细胞功能，减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标，干预自身免疫以阻止免疫性胰岛 β 细胞破坏或促进胰岛 β 细胞再生修复是 LADA 的病因性治疗 。
01.胰岛素
有研究提示胰岛素注射同时加服二氮嗪可使胰岛 β 细胞膜钾离子通道开放抑制胰岛素分泌，从而有保护胰岛功能 。对于胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的 LADA 患者应早期使用胰岛素治疗 。
02.降糖口服药
注意 LADA 患者应避免使用磺脲类药物，这类药物可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛细胞破坏 。二甲双胍降糖作用可能缓解高糖对胰岛细胞的刺激作用 。噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，单用或与胰岛素合用可保护 LADA 患者胰岛 β 细胞功能 。
03.其他
有研究发现低剂量雷公藤多苷对 LADA 患者有免疫抑制作用，呈现保护残存胰岛 β 细胞功能的趋势 。维生素 D 的早期使用呈现出胰岛 β 细胞功能的保护作用 。
针对这位患者，明确诊断后，出院后治疗方案制定如下：
丙硫氧嘧啶片 50 mg × 21 sig：50 mg tid
门冬胰岛素注射液 300u × 1 支 sig:：早 8u 中 8u 晚 6u 三餐前 皮下注射
重组甘精胰岛素注射液 300u × 1 支 sig：12u 睡前 22:00 皮下注射患者目前仍门诊随访，继续使用胰岛素治疗，血糖控制尚可 。
病例复盘诊疗心得
01.2005 年，国际糖尿病免疫学会（IDS）对 LADA 诊断年龄的建议为 30 岁以上，若在临床中发现患者糖尿病发病年龄在 30 岁左右，且合并有甲状腺免疫相关性疾病，可对患者进行糖尿病抗体筛查 。
02.除了抗体检测，以下 2 个因素有助于建立鉴别诊断：
LADA 病例的 HbA1c 水平高于 T2DM 病例
两者常见并发症的类型不同，T2DM 患者代谢综合征和微血管并发症的风险较高；然在 LADA 中，甲状腺和壁细胞相关的自身免疫病（如恶性贫血）的风险较高 。
03.患者往发病往往一般需要 3～5 年，根据空腹 C 肽下降的水平来看，LADA 患者胰岛 β 细胞功能减退比 2 型糖尿病快，但比经典 1 型糖尿病缓慢，初诊遇到非典型 2 型糖尿病患者，应谨慎判断是否符合 LADA 诊断 。
此患者初诊的情况表现为正常 2 型糖尿病，5 年前发病无酮症倾向，但随着 5 年时间变化，患者胰岛功能有明显的下降，在门诊中需高度重视是否为 LADA 类型患者 。
04.注意 LADA 患者应避免使用磺脲类及格列奈类药物，这类药物可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛 β 细胞破坏 。噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，单用或与胰岛素合用可保护 LADA 患者胰岛 β 细胞功能 。
但此类患者因血糖变异度的过大，属于脆性糖尿病，且口服降糖药物控糖效果有限，因此胰岛素是最终控糖方案的最佳选择 。
05.此类患者部分可能合并有甲亢病史，伴随有多食症状，因此糖尿病的饮食宣教尤为重要 。

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