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补液|哪些患者要补液？烧伤、重症怎么补？这份补液攻略请收好！( 三 )


▍酸中毒时如何补？
酸中毒包括呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒 ， 纠正酸中毒最重要的措施是去除病因；酸中毒往往合并水和电解质平衡紊乱 ， 还需要注意预防钾、钠、钙、镁等电解质 。
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（1）呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒是由于原发性的PaCO2升高导致的pH降低 。
多是由于呼吸中枢抑制、呼吸机麻痹、胸部活动障碍、上气道阻塞、肺部疾病等导致 。治疗最重要的是改善通气障碍 ， 排除体内潴留的二氧化碳 。在通气障碍纠正前尽量避免给予碱性液体纠正酸中毒 ， 否则会增加体内CO2的形成 ， 加重呼吸性酸中毒 。
（2）代谢性酸中毒
是酸碱平衡紊乱最常见的类型 ， 多见于PaCO2升高的疾病 ， 如休克、心脏骤停等引起的缺血和缺氧导致 。代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高 ， 使血浆HCO3水平原发性降低 ， 故治疗方案主要为去除病因 ， 减少酸性物质的生成 ， 必要时给予碱性药物 。
轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正 ， 临床常用的是5%碳酸氢钠 ， 给药剂量计算公式为：
5%碳酸氢钠（ml）=（24-血测得HCO3值）×体重（kg）×0.7
避免矫枉过正 。严重酸中毒时 ， 其目标并非是将pH纠正到正常范围（7.35～7.45） ， 而是纠正到pH7.2或者等于HCO3为20即可 。且因肺脏的代偿作用 ， PCO2大多偏低 ， 故可能需要的碳酸氢钠并不多 。
所以为避免酸中毒纠正过快、过度 ， 一般先给计算量的1/2 ， 待HCO3水平升高后再加以调整 。
▍烧伤患者如何补？
烧伤患者往往有严重的失水失液 ， 补液是烧伤患者重要的治疗措施 ， 烧伤补液国内指南建议：
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（1）烧伤后第一个24小时 ， 每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5 ml（小儿2.0ml） ， 另加水分 ， 一般成人需要量为2000ml ， 小儿依年龄或体重计算 。
（2）胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5:1 ， 严重深度烧伤可为0.75:0.75 。
（3）补液速度：开始时应较快 ， 伤后8小时补入总量的一半 ， 另一半于后16小时补入 。烧伤后第二个24小时的胶体和电解质液的补液量为第一个24小时的一半 ， 生理需水量仍为2000 ml 。
（4）液体的种类视情况而定 。水分除口服外 ， 可用5%葡萄糖溶液补充 。胶体液一般以血浆为首选 ， 也可采用5%白蛋白或全血 ， 特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血 。还可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂 ， 但24小时用量一般不宜超过1000~1500ml 。
（5）应用平衡盐液：目的是一方面避免单纯补充盐水时 ， 氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒 。
若深度烧伤面积较大 ， 出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时 ， 部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液 ， 以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液 。
（6）应用利尿药物：为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出 ， 减少对肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能 ， 在适当增大补液量纠正血容量的同时 ， 可间断应用利尿药物 ， 常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100~200ml ， 每4小时1次 。
如效果不明显时 ， 可加用或改用利尿酸钠或速尿 。
（7）烧伤补液过要避免补液量过少或过多：少往往使休克难以控制 ， 且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿 ， 并促使烧伤局部渗出增加 ， 有利于细菌的繁殖和感染 。

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