质子泵|治疗胃酸这件事，说难也不难，一表看懂质子泵抑制剂怎么选？
作者：广东省药学会 惠州市第三人民医院 主管药师 蔡燕辉
质子泵抑制剂（PPIs）是目前临床胃酸相关疾病治疗中应用广泛、抑酸疗效最突出的药物 ， 主要用于胃食管反流病、消化性溃疡、上消化道出血、卓-艾综合征、非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡、应激性溃疡、消化不良、Barrett食管等疾病 。
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常用质子泵抑制剂
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临床应用注意事项
1、药物稳定性
（1）PPIs水溶液不稳定 ， 在酸性溶液中可快速分解而出现聚合、变色 ， 故要避免与酸性药物同用 。静脉滴注适宜选用0.9%氯化钠注射液 ， 避免使用5%葡萄糖注射液等偏酸性溶剂 。
（2）口服制剂一般为肠溶制剂 ， 服用时应以整片（粒）吞服 ， 不得咀嚼和压碎 ， 并至少在餐前1ｈ服用 ， 以避免胃酸对疗效的影响 。
（3）奥美拉唑注射剂型存在静脉推注和静脉滴注两种生产配方 ， 静脉推注配方不宜静脉滴注 ， 静脉滴注配方不宜静脉推注 。
2、对其他药物的影响
（1）PPIs抑酸作用强大而持久 ， 故用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂 。抗酸剂（硫糖铝、氢氧化铝、氧化镁、碳酸氢钠等）需要在酸性条件下发挥作用 ， 与PPIs具有药效拮抗作用 ， 若两者必须联合使用 ， 应至少间隔30min 。H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）、铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋等）与PPIs具有药效拮抗作用 。
（2）PPIs主要经肝脏P450酶代谢 ， 具有肝药酶抑制作用 ， 可以使地高辛、阿司匹林、地西泮、苯妥英钠、华法林、硝苯地平、茶碱、他汀类药物、克拉霉素、丙米嗪、西酞普兰、氯米帕明、氟西汀、他克莫司的代谢减慢 ， 吸收增加 ， 血药浓度升高 ， 药效增强 ， 并使多潘立酮、铁剂（琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等）、铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋等）、伊曲康唑、酮康唑、四环素的吸收减少 。
【质子泵|治疗胃酸这件事，说难也不难，一表看懂质子泵抑制剂怎么选？】3、骨折风险
长期和较高剂量应用PPIs可引起患者尤其老年患者髋骨、腕骨、脊骨骨折 。骨折风险可能与剂量、疗程相关 ， 为降低骨折风险 ， 宜采用低剂量、短疗程方案 。
4、低镁血症风险
PPIs应用＞3个月存在低镁血症风险 ， 低镁血症严重时表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常 。因此对于需要长期应用PPIs患者 ， 尤其是合并使用地高辛或其他可致低镁血症的药物时 ， 应该考虑在PPIs治疗之前进行血镁检查并在治疗过程中定期监测 。
5、特殊人群用药事项
（1）奥美拉唑
妊娠期安全分级：C级 。
乳汁排泄：乳汁排泄情况不明；哺乳期尽可能不用 。
儿童：婴幼儿禁用；严重肾功能衰竭患儿禁用；严重肝功能不全患儿禁用 。
老年人：无需调整用量 。
肝、肾功能异常：严重肝功能损害者慎用 ， 用量≤20mg/天 。
肾功能不全者无需调整用量 ， 严重肾功能不全者禁用 。
（2）兰索拉唑
妊娠期安全分级：B级 。
乳汁排泄：乳汁排泄；哺乳期禁用 。
儿童：小儿用药安全性尚未确定 ， 不宜使用 。
老年人：老年人一次15mg ， 1次/天 。
肝、肾功能异常：肝、肾功能不全者用量一次15mg ， 1次/天 。
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