心动过速|值班必备：室性心动过速的紧急处理要点
室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，又可以细分为多种类型，可能与缺血性和非缺血性心肌病、心脏离子通道病、中毒代谢性疾病相关，也可能是特发性的 。临床上遇到室速，应该如何处理呢？
室速的定义和分类
起源于希氏束分支以下，连续3个或3个以上，频率＞100次/分的心动过速，称为室速 。室速的临床分类包括血流动力学稳定型和血流动力学不稳定型，其心电图分类包括：
非持续性室速：连续3跳或3跳以上、持续时间＜30 s、心动过速频率＞100次/分的室性心律失常；典型的非持续性室速是短暂的，持续3～10个心搏，心室率一般在100～200次/分之间；可以显示为单形性，也可以是多形性 。NSVT是临床上常见的无症状性心律失常 。
持续性室速：持续时间超过30 s的室速和/或心动过速时因血流动力学不稳定需在30 s内终止的室速 。
单形性室速：QRS波群为同一种形态，周期长度稳定 。
多形性室速：QRS形态和周期长度差异很大，R-R间距周期在600～180 ms 。
无休止性室速：无休止性发作达数小时，各种干预治疗均不能终止 。
束支折返性心动过速：折返涉及希浦系统，通常心动过速显示LBBB形态，常发生在心肌病患者 。
双向性室速：QRS波形态交替变化，常见于洋地黄中毒 。
尖端扭转型室速：常与QT或QTc延长有关，心动过速时心电图显示QRS波峰围绕等电位线扭转 。
室速风暴：24h内室速反复发作3次或3次以上，需要治疗干预以终止发作 。
室速的诊断和鉴别
室速的临床表现差异很大，可能无症状，也可能出现心源性休克、心脏骤停甚至心脏性猝死，继发于脑灌注不足的晕厥或近乎晕厥（near syncope）比较常见 。当室速超过200 bpm时，患者出现晕厥的可能性更高 。
【心动过速|值班必备：室性心动过速的紧急处理要点】目前室速的心电图诊断流程，没有一种特异性能达到100％ 。包含以下特征有利于室速的诊断：
宽大畸形的QRS波群；
伴有房室分离、室性融合波、心室夺获；
呈右束支传导阻滞图形者QRS时间≥140 ms，呈左束支传导阻滞图形者QRS时间≥160 ms（QRS时间＞160 ms时高度怀疑室速）；
胸导联QRS全部正向或全部负向（胸导联同向性）；
呈束支传导阻滞图形合并电轴显著左偏，窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞；
出现无人区电轴（-90°～-180°），倾向为室速 。
文章图片
图1 一名非缺血性心肌病患者的心电图，单形性室性心动过速
宽QRS波群心动过速主要包括室上速和室速，二者需要鉴别 。血流动力学不稳定对区分二者意义不大，但既往心肌梗死、心力衰竭和近期心绞痛对诊断室速的阳性预测值分别为98％、100％和100％ 。
12导联心电图也可以用于确定室速的来源，例如心外膜还是心内膜，进而指导消融治疗 。室速终止后立即获得心电图，可以为确定潜在的病因提供有用的线索 。例如，提示既往心梗的Q波、与急性STEMI或心肌缺血一致的ST段改变、提示高钾血症或药物中毒的改变、提示致心律失常性右心室发育不良的Epsilon波、Brugada综合征、延长的QTc等 。
室速的紧急处理
血流动力学状态评估决定最初的管理，稳定后则需要进行全面的临床评估，明确潜在的病因 。室速的最初管理主要基于患者的血流动力学状态和临床状况 。血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等 。
室速的分类较为复杂，相应的处理也存在不同，本文仅介绍以下几类：
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