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溶栓|溶栓后反复脑梗发作，卒中预警综合征了解一下～

卒中预警综合征（stroke warning syndrome ， SWS）是短暂性缺血性发作（TIA）的一个特殊类型 ， 尽管发病率较低 ， 但随后发生缺血性梗死的相关风险很高 。因此需要临床医师提高对本疾病的认识 。本文通过两个病例 ， 带大家认识一下SWS！
首先来看两个病例~
病例1
72岁男性患者因突然出现右侧肢体无力5小时 ， 到急诊科就诊 。在进一步的询问中 ， 患者自述经历了两次相同的肢体受限事件——一次是前一天的晚上 ， 另一次是同一天的早些时间 。这两次起初的事件是短暂的 ， 因此 ， 他当时觉得没有必要去医院就诊治疗 。经初步评估 ， 患者血压为231/117 mmHg ， 并伴右偏瘫（上、下肢体肌力为4/5级） 。高血压采用静脉注射拉贝洛尔治疗 。心电图显示窦性心律；脑成像显示脑小血管疾病 ， 大脑中动脉穿支区左内囊急性梗死 。颈动脉多普勒成像显示两种颈内动脉轻微病变 。
医生给予该患者标准的抗血小板单药治疗（阿司匹林每日300mg ， 持续14天 ， 随后服用氯吡格雷每日75mg ， 用于脑卒中的二级预防) ， 阿托伐他汀每日40mg 。在住院期间 ， 其无进一步的缺血发作 ， 在短期住院康复后出院 ， 右侧仍存在轻度偏瘫 。
这例患者就诊前为什么多次出现肢体受限事件？
病例2
64岁的男性 ， 既往有高血压和高胆固醇血症病史 ， 突发左侧无力和言语模糊前来就诊 。患者伴左侧偏瘫和构音障碍[国立卫生研究院卒中量表（NIHSS)7分] ， 且在溶栓时间窗口内转诊到急诊科 ， 急诊科医生紧急行脑部CT ， 显示无异常 ， 血压200/110mmHg ， 静脉注射拉贝洛尔来治疗高血压 。随后 ， 采用静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗 ， 并在不久之后神经功能完全恢复 。
但第二天下午 ， 他再次出现同样的症状发作；再次脑部CT影像仍是正常 ， 因此患者再次接受了较高剂量的rt-PA（在最初溶栓后29小时）治疗 ， 并在1小时内神经功能又完全恢复 。此外 ， 还服用了阿司匹林300mg 。然而不幸的是 ， 尽管采取了这些治疗措施 ， 但几个小时后 ， 患者又出现了第三次左侧偏瘫和构音障碍（NIHSS10) 。脑部CT检查再次正常 。随后立即对患者服用氯吡格雷300mg ， 并开始双重抗血小板治疗（阿司匹林75mg和氯吡格雷75mg）和阿托伐他汀40mg/日 。之后病情未再进展 。
第三天 ， 脑磁共振成像（MRI）显示 ， 轻度慢性小血管疾病 ， 基底动脉穿支区的急性右脑桥旁梗死 。磁共振血管造影未显示大血管的任何异常 。超声心动图或24h Holter监测未发现心脏栓塞 。患者经双联抗血小板治疗后出院 ， 疗程为1个月 ， 之后继续服用氯吡格雷每日75mg 。出院时 ， 他仍存在持续性左偏瘫 ， （左臂近端肌力4/5 ， 远端1/5） 。
这例患者接受溶栓治疗后 ， 脑梗死为什么反复发作？两例患者分别诊断为什么？
（答案在正文后半部分揭晓）
什么是卒中预警综合征？
SWS以反复、短暂、刻板的单侧运动和（或）感觉障碍为特点 ， 通常累及面部、上肢和下肢 ， 但无脑皮质受累（如失语、视觉忽视等）表现的一组临床综合征 。动脉粥样硬化性疾病 ， 涉及前循环中的穿支动脉引起内囊预警综合征（capsular warning syndrome ， CWS）和随后发生内囊梗死的风险（病例1） 。通常 ， CWS临床上表现为单侧感觉和/或运动功能障碍 ， 涉及两个或多个面部、上肢或下肢；也可能会出现构音障碍 。然而 ， 临床上最常见的CWS是一种纯运动偏瘫（1993年Donnan等；2015年Camps-Renom等学者报道) 。相反 ， 后循环穿支动脉参与会引起脑桥预警综合征（pontine warning syndrome ， PWS） ， 这可能会导致脑桥周围梗死（病例2） 。

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