心衰|观点丨SGLT-2抑制剂推动心衰药物治疗迈入“四驾马车”新时代
作为各类心脏疾病的终末阶段，射血分数降低的心衰（HFrEF）是心脏病学的热点问题，对此，各类针对心衰的药物研制和器械研究层出不穷 。
近年来，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂成为糖尿病与心脏病学领域的跨界明星药物 。作为一种新型降糖药，SGLT-2抑制剂在体内主要通过竞争葡萄糖对钠-葡萄糖转运蛋白的亲和力，抑制SGLT-2的活性，起到减少尿糖吸收、降低血糖的作用，可用于2型糖尿病的治疗 。在心脏病学领域，目前随着“DAPA-HF”、“EMPEROR-Reduced”等一系列临床试验的验证，SGLT2i已成为心衰领域的一线药物 。
1月14日，欧洲心脏病杂志发表了题为“Heart failure drug treatment: the fantastic four”的述评，提出HFrEF患者早期药物治疗的“四驾马车”策略 。作者总结了现有的循证证据，并建议HFrEF患者早期联合使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT-2抑制剂，以改善患者症状，降低死亡率与住院率 。
基于循证证据的优化药物治疗是改善HFrEF患者症状和预后的基石 。既往研究陆续证实，β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、MRA、ARNI均可以发挥改善症状和预后的疗效 。
近年来，以恩格列净和达格列净为代表的SGLT-2抑制剂在心衰治疗领域大放光彩 。临床研究表明，无论HFrEF患者是否合并糖尿病，联合应用SGLT-2抑制剂都可以显著降低主要终点事件（心血管死亡率、首次住院率）和次要终点事件（eGFR变化率）发生率，提高患者的生存质量 。
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图４
心衰的药物治疗经历了从“ACEI/ARB、β受体阻滞剂与MRA”的“金三角”时代，到ARNI领衔的“新三角”时代 。目前，SGLT-2抑制剂在大型临床研究“DAPA-HF”、“EMPEROR-Reduced”中崭露头角，验证了其在HFrEF患者中与其他心衰治疗药物联用的疗效与安全性 。可以预见，HFrEF心衰药物治疗正迈入“四驾马车”驱动时代 。
目前，对于射血分数降低的心衰患者来说，推荐提供包括ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i在内的新四联疗法 。此外还可以提供包括CRT（心脏再同步治疗）、HTX（心脏移植）、LVAD（左心室辅助装置）在内的一系列手段来对患者进行个体化治疗 。总而言之，认识到SGLT-2抑制剂的重要地位，推动心衰药物治疗进入“四驾马车”驱动时代，将进一步改善患者的临床结局，提高生存质量 。
【心衰|观点丨SGLT-2抑制剂推动心衰药物治疗迈入“四驾马车”新时代】来源
1.Bauersachs, Johann. “Heart failure drug treatment: the fantastic four.” European heart journal, ehaa1012. 14 Jan. 2021, doi:10.1093/eurheartj/ehaa1012
2.Packer, Milton, et al. "Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure." New England Journal of Medicine 383.15 (2020): 1413-1424.
3.Packer, Milton, et al. "Influence of neprilysin inhibition on the efficacy and safety of empagliflozin in patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction: the EMPEROR-Reduced trial." European Heart Journal (2020).
4.Vaduganathan, Muthiah, et al. "Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials." The Lancet (2020).
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