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公立医院|同工是否同酬、同病是否同价……万字长文解读：当今公立医院十大选择题( 六 )


患者的随意就医（有学者称之为“自由就医” 。笔者认为，自由一词意味着行为人知晓自身行为的后果，并承担责任 。而实际上，明显存在的信息不对称，使得患者基本不知道自己就医的后果，也无法承担相应的责任 。因此，“随意就医”更为恰当 。当然也意指了体系如果继续放纵这样的随意，多少意味着对患者的不负责任），对医疗体系、资源的冲击，在本次新冠疫情中，得到了集中体现 。
当然，更为重要的是，随意就医意味着医疗质量的不受保障，以及因资源集聚而导致服务价格的飙升 。现实的医疗质量由于医学本身的不完美，依托更多的仍然是医生的职业素养 。遇到职业素养高的医生，是患者的运气 。遇到职业素养低的医生，患者基本是自认倒霉 。维权成本高，专业知识匮乏，证据找寻保存难，都是随意就医而使质量责任追溯难从而质量难以确保的原因 。
长此以往，保持高职业素养的成本会日益高企，劣币驱良币 。这也更加促使患者去大医院就医，基层医疗机构被“虹吸”、医疗服务能力无法提升、服务质量无法得到保障，几近不良循环 。
在市场经济成分更多的英美国家，患者随意就医也是受控的 。美国的首诊由家庭医生完成，英国则是全科医生，转诊都需经过首诊审核 。前述的梅奥诊所，作为世界排名前三的医院，也未鼓励患者直接就医，而是借助对首诊医疗机构——社区医院的扶持、培训，获取更大的价值溢出 。
在原国家计生委印发的《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）》中，提出了连续医疗服务，并给出了解释：医联体内实现电子档案和电子病历信息共享，医疗机构间以单病种一体化临床路径为基础，明确分工协作，以病人为中心，为患者提供健康教育、疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等连续医疗服务，完整记录健康信息 。
考虑到DRG、DIP疾病分类对单病种的替换，基于DRG、DIP疾病分类的一体化连续医疗服务应该是构建前述全生命周期连续医疗服务链的核心 。而全生命周期连续医疗服务链，则是以全科医生（家庭医生）为医疗体系接入端口，以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为特征的分级医疗框架，以连续医疗服务为主体，以就医服务流程为路径，以信息系统（信息流通、交换、鉴别、保存）为媒介载体，实现责任可追溯、质量有保障的整合医疗服务 。
从信息经济学的角度，随意就医是一种类似随机的单次博弈，对患者和医生以及医保方来言，其实都存在很强的道德风险 。连续医疗服务，以及全生命周期连续医疗服务链，则是重复博弈，通过完整记录整个就医信息，可以大幅降低信息不对称，压制道德风险，也是对良币的正向激励，医疗质量的保证程度也将大幅提升 。
因此，在连续医疗服务已经正式提出，且各项技术条件尤其是信息化水平都已达至所需要求的情况下，通过网格化管理、全科医生、信息系统等这些制度及措施的有效合作，构建全生命周期连续医疗服务链应该成为紧密型医联体的关键工作内容 。
八、是市场竞争还是计划分配？
根据《医联体管理办法》，医疗服务区域将根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，划分为若干个网格 。原则上，每个网格由一个医疗集团或者医共体即紧密型医联体负责 。这样的设定，是否意味着今后，医疗资源的配置将采用计划分配方式，而不是市场竞争？
当然，上述是基本医疗、基本医保范畴内的 。中国的医疗体系或医保体系，还涉及高端医疗及商业保险 。这部分理应是市场竞争为主体 。那么，应该是怎样的竞争模式呢？

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