胸痛|胸痛这些坑，你们踩过吗？
胸痛有N个原因，没误诊过的小伙伴请举手 。
我在心内科工作一段时间后，就转到急诊了 。但跑来跑去，都躲不开胸痛 。在病房时，急诊以急性冠脉综合征（ACS）收上来的胸痛患者，偶尔会发现根本不是，惊吓一场 。
如今在急诊，胸痛的病因更加五花八门，令人忐忑，诊断得到底对不对，是不是有些患者不应该放走？
作者：刘严清华大学玉泉医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载 。
本周分享一些胸痛误诊的病例，有些坑我本人也经历过 。经历这些坑不见得是坏事，掉坑里也不可怕，有一次就让你印象深刻，下次才能安全跳过 。
病例一
患者女性，77岁，因胸痛1天到门诊就诊 。既往有高血压病史 。患者自述前一天晚上19时左右，突发胸骨下压迫样疼痛，无放射，伴出汗、呼吸困难，这种剧烈难忍的胸痛持续约10分钟 。次日早晨，患者在当地诊所含服了3片硝酸甘油，自觉胸痛明显减轻 。
进入门诊时患者仍诉有中度胸痛，心肺查体无阳性体征 。考虑为ACS，患者被立即转入急诊科，入急诊室时生命体征平稳：血压108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸频率20次/分，体温36.6℃，饱和度99％ 。
心电图提示：窦性心律，非特异性ST段改变 。心肌酶、TnI水平均为正常，D-二聚体升高（13.60 ug/mL），其他实验室检查未见明显异常 。急诊医生考虑胸痛原因不太可能是ACS，进行了胸片（图1）及CT检查（图2） 。
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【胸痛|胸痛这些坑，你们踩过吗？】图4 发病5天后CT（右上图白色箭头：气管周围多个脓肿，短黑箭头：气管，黑长箭头：上腔静脉；右下图白色箭头：脓肿沿降主动脉向下延伸）
讨 论
下行性坏死性纵隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM）是一种罕见的疾病，常见于牙源性感染导致深颈部感染，其他病因包括扁桃体周围脓肿、咽后脓肿等 。患者通常出现颈部肿胀、胸痛、呼吸困难等症状 。由于延迟诊断导致死亡率高达40%~60% 。
点评：临床医生需要一个好的影像学诊断医生 。仔细询问病史及查体对诊断思路绝对是有用的，但好像很多医生已经没有时间去干这些事情了 。
病例3
患者女性，41岁，因胸骨后疼痛2小时被送入急诊室 。患者自述胸痛向肩胛间区放射，入院前几天一直有流涕、咽痛、咳嗽、呕吐 。既往健康，无冠心病危险因素 。
查体及常规实验室检查均正常，胸片显示右侧胸腔积液，无纵膈气肿和皮下气肿（图5） 。心电图提示胸前导联ST段压低、T波倒置，超声心动图未见明显异常 。入院6小时后复查心肌酶仍为正常，心电图无动态改变 。实验室检查发现患者入院6小时的血红蛋白由130 g/L降至110 g/L 。
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图5 入院时胸片
患者恶心、呕吐加重，仍有持续胸痛 。于是，进行了CT检查（图6），发现纵膈内少量积气、食管下段周围积液 。患者接受了手术治疗，术后恢复良好 。
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图6 入院6小时后CT检查
讨 论
自发性食管破裂是一种危险且通常致命的疾病，因为它可能迅速发展为严重的纵隔炎、败血症和多器官衰竭 。患者通常有剧烈或持久的呕吐史，除了胸痛，会有呼吸困难、咳嗽、发热、腹痛等不适症状 。大多数患者的胸片会有异常改变，心电图可能由于结构关系改变而出现胸前导联的改变，也可能随着病情进展而出现动态改变 。CT检查有助于诊断，较少局限病变可考虑非手术治疗，绝大多数患者需要迅速手术治疗 。
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