医保|“特药评审”小系统，医保报销大便利
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┃来源：湖南省湘潭市医疗保障事务中心
“我吃了三年的正版药 ， 房子吃没了 ， 家人吃垮了……”电影《我不是药神》中的一句台词道出了患肝癌、肺癌、淋巴瘤、白血病等大病和戈谢病、庞贝病等罕见疾病人员的心声 。一支（盒）药需要几千到上万元 ， “尼洛替尼”等“天价药” ， 压垮了许多家庭最后的希望 。
为切实减轻这类人员医药费用负担 ， 2016年起 ， 湖南省将“尼洛替尼”等16种特殊药品（简称特药）纳入大病保险支付范围 ， 目前已经增加到了88种 。有报销了 ， “天价药”敢吃了 。但是从申报到评审通过纳入大病保险支付范围 ， 基本需要等待一个月 。垫付资金是一大笔钱 ， 怎么办？跑到医院又跑到医保经办机构备案 ， 时间不允许 ， 怎么办？
湘潭市医疗保障事务中心在开展“不忘初心牢记使命”主题教育中 ， 听民意解民忧 ， 开发出大病特药评审系统 ， 为特药患者提供精细化服务 ， 切实解决了这类人员的烦心事、揪心事 。
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【医保|“特药评审”小系统，医保报销大便利】创新评审方式 ， 等待时间缩短了
2019年 ， 湘潭市有1928人次申报使用大病特药 。李某就是其中一个 。他不幸患上了“肺腺癌并脑转移” ， 发现的时候是晚期 ， 已经有脑部的多处转移 。在传统的治疗中 ， 因转移已经失去了手术指征 ， 治疗的希望很渺茫 。“吉非替尼”作为肺腺癌的靶向药 ， 成了他唯一的希望 ， 但高昂的费用也成了他和家人巨大的压力 。他的家人通过特药责任医生了解到这个药可以报销 ， 马上到医师那里进行申请 ， 7个工作日 ， 他就得到了评审通过的结果 。
“真是太方便了 ， 听说以前没有网上评审 ， 得等20多天时间！如果我也等20多天 ， 就得筹钱买药了” 。大病保险特殊药品有严格的限制使用条件 ， 特药责任医师申请后 ， 医保经办机构还需组织专家现场集中评审 。现场评审模式下 ， 病人或家属要到医生处办理申请 ， 再到医院医保办审核 ， 然后将资料送到医保经办机构 ， 评审结果出来后 ， 还需到经办机构领取结果通知单 。不仅跑路多、等待时间也长 。湘潭市医保经办机构经过3个多月时间 ， 组织开发了特药网上评审系统 ， 大病患者只需到医院申报即可 ， 专家进行线上评审 。手续简化了 ， 评审等待时间更是由20个工作日缩短到了7个工作日左右 ， 真正的“零跑腿、少等待” 。
评审客观公正 ， 结果更加精准了
传统模式下 ， 每个月组织一次专家现场集中评审 ， 涵盖了10余个病种的病历 。由于医师时间难以统一和人手的限制 ， 如果当月一个病种 ， 比如仅有一份眼科病种申报资料 ， 基本上只邀请一名眼科专家 ， 并由其他专业专家共同认定 。实现网上评审以后 ， 一份病历至少有3名责任医师进行线上评审 ， 而且评审医师是随机抽选 。线上评审专家意见不一致的 ， 再组织专家集中进行现场评审 。这种模式保障了评审过程的公正性和评审结果的精准性 。2020年1-10月全市2530人次申请使用特药 ， 其中32人次因不属于限制使用范围未予以通过 。
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