胃癌|张小田教授｜2021版CSCO胃癌诊疗指南：非转移性胃癌更新解读
2021年CSCO指南大会于4月23日以线上线下相结合的方式在北京拉开帷幕 。在24日上午的消化道肿瘤专场，北京大学肿瘤医院张小田教授解读了2021版CSCO胃癌诊疗指南中转移性胃癌的更新部分 。
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非转移性胃癌可分为可切除胃癌、潜在可切除胃癌以及不可切除胃癌 。
1.胃癌影像内镜诊断
【胃癌|张小田教授｜2021版CSCO胃癌诊疗指南：非转移性胃癌更新解读】替换”推荐腹部MRI作为CT怀疑肝转移时进一步检查的手段，推荐有条件者采用肝细胞特异性造影剂，可提高肝转移诊断的敏感性 。”为“临床或CT怀疑肝转移时，建议首选肝脏MRI平扫+增强检查，根据临床需要可采用肝细胞特异性造影剂”；
增加”免疫治疗的疗效评价可参考iRECIST标准”；
替换”影像学功能成像参数”为“影像学体积测量及功能成像参数”；
病理诊断方面，新增EMR/ESD术后标本病理诊断规范 。
2. 可手术切除的胃癌综合治疗
（1）整体治疗策略
基于RESOLVE研究结果，对于III期非食管胃结合部癌且适宜手术的患者，新辅助化疗+胃切除术D2+辅助化疗，由Ⅱ级推荐（1B类证据）提升为Ⅰ级推荐（1A类证据） 。
新增注释：早期胃癌CLASS02、进展期胃癌KLASS-02、机器人手术、腹腔镜探查的标注操作 。
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（2）新辅助治疗
基于RESOLVE研究，新辅助化疗SOX（术前3周期SOX，术后5周期SOX及3周期S-1单药），由Ⅱ级推荐（1B类证据）提升为Ⅰ级推荐（1A类证据） 。
对于III期非食管胃结合部癌，删除Ⅲ级推荐中的ECF（表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶）及其改良方案 。
对于III期食管胃结合部癌，新增FLOT4（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）方案为Ⅱ级推荐（1B类证据） 。
增加注释：对于进展期胃癌围术期化疗，增加“HER2阳性胃癌是一类特殊类型的胃癌，目前，在围术期治疗中也有很多抗HER2治疗的探索，包括双药或三药化疗，联合抗HER2单抗或双抗，初现成效，但是尚未成为标准治疗策略 。”
（3）术后辅助治疗
对于III期患者，删除Ⅲ级推荐中的术后辅助放化疗：DT45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶类） 。
3. 不可手术切除的胃癌综合治疗
对于不可切除的非转移性胃癌，需进行转化治疗 。新版指南对此增加了新的注释：对于肿瘤不可切除且一般情况良好的患者，若肿瘤尚局限，放疗科医师评估可行放疗者，建议先行同步放化疗 。研究证实，同步放化疗在肿瘤降期率和病理缓解率等方面优于单纯化疗或单纯放疗 。若放化疗后肿瘤退缩较好，再次评估手术的可能性，争取根治性切除 。部分文献报道，对于可耐受手术的、一般情况较好的局部晚期胃癌患者，无论根治性还是姑息性切除，均可带来生存受益 。回顾研究表明，即使不能手术切除的患者，放化疗也较单纯化疗有生存获益 。
放疗照射野设计:对于有手术可能性的患者,除了必须包括的治疗前影像学所确定的可视肿瘤(原发、转移肿瘤或转移淋巴结等)，可适当外扩包括高危的淋巴结引流区 。放疗剂量:DT45~50.4Gy，评估疗效后决定手术或继续行全身治疗 。对于预期不能切除的患者,根治性放疗剂量:DT50-60Gy 。体弱及肿瘤广泛不考虑手术者，建议仅包括可视肿瘤，不行淋巴结区的预防照射 。姑息性放疗剂量:DT30~40Gy/10~20次 。具体放疗范围和剂量根据患者一般情况、照射野大小、预计生存期和对正常组织和器官可能造成的放射损伤等多方面考虑 。
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