房颤|精彩病例丨CDQI实践出真知第三期：房颤射频消融术中窦房结动脉损伤一例( 二 )
（二）鉴别诊断
房颤射频消融术中窦房结直接消融损伤：本患者术中行上腔静脉隔离，存在窦房结直接消融损伤可能 。依据我科消融规范及术中所见，上腔静脉游离壁侧消融靶点为上腔静脉深处，远离窦房结解剖位置 。且术中上腔静脉隔离完成后继续消融右房间隔，后房颤律转变为窦性心律，与窦房结直接损伤的即刻反应不符 。因此，排除窦房结直接消融损伤可能 。
三、检查计划
1.冠状动脉CTA：患者存在由回旋支发出的走行于左房前壁的窦房结动脉 。见图12-15
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图12橙色箭头所标识为窦房结动脉
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图13橙色箭头所标识为窦房结动脉
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图14橙色箭头所标识为窦房结动脉
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图15橙色箭头所标识为窦房结动脉
四、治疗计划
1.休息 。
2.心电监护 。
【病情经过】
1、术后1-10天，患者自觉心搏加重，间断心悸，多发生于夜间，数分钟可自行缓解 。无黑矇、晕厥 。血压波动于100-120/60-80mmHg，白天清醒静息时心率常波动于45-55次/分 。多次心电图均示交接性心律，无窦性心律 。见图16-18 。
2、术后11-15天，心电图示窦性心律、交界性心律交替出现 。心悸较前缓解 。见图19 。
3、术后16天，心电图示稳定窦性心律，无不适症状，见图20 。
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图163-20术后第一天7:19
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图173-21术后第二天11:49
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图183-24术后第五天8:12
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图193-30术后第十一天8:52
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图204-4术后第十六天8:49
【出院建议】
1.抗凝、PPI、降脂药物治疗 。
2.每月复查24小时动态心电图 。
专家讨论
四川大学华西医院胡宏德主任：根据我院既往手术经验，小部分房颤患者术前窦房结功能正常，术后出现病窦样改变，常见于上腔静脉隔离中窦房结直接损伤 。本患者术中消融靶点与术后冠脉CTA中窦房结动脉走行相符，术中窦房结动脉损伤诊断较明确 。若能完善冠脉造影，将更有说服力与警示作用 。若未来能够有效利用影像技术，术前标测关键血管的走行，与术中消融影像相结合，将有助于术者设计更加安全的消融线路，避免相关并发症的出现 。
四川大学华西医院付华主任：对于房颤消融术后病窦样改变患者，目前尚未明确术后观察时间，植入起搏器的时机值得探讨 。目前国际上类似病例报道极少，与逐步增加的房颤消融手术数量相比，房颤射频消融术中窦房结动脉损伤的可能性极低，不应因此降低射频消融在房颤治疗中的地位 。
点评总结
此患者房颤射频消融术中窦房结动脉损伤诊断明确，术后恢复窦性心律 。窦房结动脉损伤为房颤射频消融术少见并发症，常见于特定的消融靶点与窦房结动脉解剖走向 。对于窦房结动脉损伤引起的窦房结功能障碍，最佳的起搏器植入时机尚无定论，应适当延长观察时长，避免不必要的起搏器植入 。
下集预告
【房颤|精彩病例丨CDQI实践出真知第三期：房颤射频消融术中窦房结动脉损伤一例】
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