肺癌|警惕！小肺癌也会转移！( 二 )
图14~图15 肺部平扫CT ， 右上纵隔淋巴结肿大 ， 直径长达1.8厘米
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图16 肺部平扫CT ， 右侧第4组淋巴结直径长达2.2厘米
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图17 肺部平扫CT ， 肺门部肿大淋巴结
右上叶有实性结节 ， 伴有多发纵隔淋巴结肿大 ， 那么当然是要警惕恶性程度较高的肺癌伴淋巴结转移了 。病灶纵隔窗上又是如何的呢？
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图18 肺部平扫CT ， 病灶与胸膜紧贴 ， 但不似有侵犯
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图19 肺部平扫CT ， 这么小的病灶 ， 粉色箭头所指处居然有明显强化（或血管） ， 蓝色箭头示病灶与胸壁间紧贴但无侵犯 ， 病灶整体强化不均
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图20 肺部平扫CT ， 病灶密度不均 ， 强化不等 ， 有点状高密度强化（病灶内血管？）
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图21~图22 肺部平扫CT ， 病灶实性 ， 密度不均 ， 强化不等
主管医生的意见是可以进行超声引导下纤维支气管镜下穿刺活检 ， 也可以进行胸腔镜下主病灶切除活检 ， 以明确病理类型 ， 并指导后续治疗方案的制定 。患者方后来商量后选择了单孔胸腔镜下病灶切除活检 。下面是病理结果：
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图23 患者病理结果
所以肺小结节的诊断 ， 临床上 ， 我们仍要时刻绷牢肺癌这根弦 。虽然实性的小结节以良性的居多 ， 尤其是边缘光滑的实性小结节 ， 但仍有一部分是恶性程度很高的肺癌 ， 因为它从小就是实性的 ， 不一定都是遵循从纯磨玻璃到混合磨玻璃 ， 再到实性结节的这个发展过程 。
而正是一开始就是实性的结节 ， 才是恶性程度高 ， 所以我们要仔细甄别 ， 因为遗漏（或）误判它们可能会导致不良的后果 。所以我的想法是：
1.任何肺实性结节 ， 都不能轻易认定为良性结节 ， 需要持续关注随访对比；
2.实性小结节首次发现后的随访间隔要适当短一些 ， 比如6-8周 ， 而不宜直接半年或一年；
3.实性微小结节或小结节边缘光滑的多为良性 ， 但仍要仔细寻找其它影像细节 ， 比如有没有钙化、有没有微小血管征、有没有胸膜牵拉、有没有局部的细毛刺、有没有邻近胸膜的糊墙征、有没有小的卫星灶、有没有小空泡或空洞、有没有血管弯或边上血管走行异常等等 ， 以增加判断良恶性的依据；
【肺癌|警惕！小肺癌也会转移！】4.随访持续存在不缩小 ， 特别是具膨胀性而边界清楚 ， 没有钙化的小结节 ， 要提高警惕 ， 真有较大的可能是恶性的；
5.无法排除恶性 ， 若位置又在边上 ， 实性结节的手术切除要较磨玻璃结节更加积极一些 。因为单孔局部楔切创伤小 ， 恢复快 ， 肺功能影响小 ， 即使最后是良性 ， 也不亏；若最后确实是恶性 ， 那是救了一条命！
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