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胸痛|突发胸痛，考虑肺炎和脓胸，静滴抗生素10天后病情恶化了？

*仅供医学专业人士阅读参考
一起来看看这个比较特殊的胸痛病因
【胸痛|突发胸痛，考虑肺炎和脓胸，静滴抗生素10天后病情恶化了？】突发胸痛是急诊常见症状，也是让医生们最担心的情况之一 。胸痛背后的真实病因，很可能对患者造成生命威胁！在诊断时，要慎之又慎，对于鉴别诊断，也应落到实处 。今天，我们就来看看这个比较特殊的胸痛病因 。
治不好的“脓胸”
患者为78岁男性 。因右侧剧烈胸痛伴呼吸困难2天前往急诊就诊 。无腹痛、呕吐等症状，既往无特殊病史，无手术史，无外伤史 。
胸部检查可在胸腔右侧底部闻及支气管呼吸音 。
生化检查显示C-反应蛋白升高，为267mg/L，白细胞升高，为16×109/L 。
影像学检查如下图，可在右侧胸腔底部看到气液平面 。
胸痛|突发胸痛，考虑肺炎和脓胸，静滴抗生素10天后病情恶化了？
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图1
综合以上种种，接诊医生考虑为肺底肺炎和脓胸，按照常规治疗给予了抗生素静注治疗 。但这样治疗4天后，病情没有任何好转 。
为了进一步明确病因，接诊医生又做了胸腔穿刺，奇怪的是，胸穿只抽出了带血的浆液，并没有看到脓液 。随后医生又放置了胸腔引流管，继续静脉注射抗生素治疗 。
就这样治疗到了入院第10天，该患者已经接连用过了哌拉西林/他唑巴坦、甲硝唑、庆大霉素等多种抗生素，但临床症状依然没有任何好转，炎症指标依然很高 。
更糟糕的是，患者还出现了腹痛和轻度腹胀 。接诊医生认为这是麻痹性肠梗阻，于是给患者插入了鼻胃管并监测了3天，但患者的感染却越来越严重了 。
与此同时，之前抽的胸水化验结果也出来了，提示胸水中未见微生物生长 。于是医生只好拔掉了胸腔引流管 。
想不到的病因
病情发展到这里，似乎进入了一个死胡同 。抗生素没有起效，病人的病情也在一天天恶化 。这时，医生决定再复查一个CT看看 。
没想到，就因为这次复查，竟然发现了病因！
这一次的CT扫描，竟然在患者的右侧季肋部看到了一段小肠！
胸痛|突发胸痛，考虑肺炎和脓胸，静滴抗生素10天后病情恶化了？
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图2
于是赶紧把患者推进手术室，做了紧急开腹手术，扒开肝脏一看，在右侧膈肌外侧，竟然有一个2cmX2cm的缺口，大约有30cm的小肠通过这个小缺口，被挤入了右侧胸腔里 。而且因为肠穿孔（尚不清楚是否是胸腔引流管导致的穿孔），胸腔里还有600mL粪水 。
原来，让这个病人胸痛的，并不是肺炎或脓胸，而是膈疝（DH）！
于是，手术切除了坏死的小肠，行回肠造口术，清理掉粪水，缝合膈肌缺口，用生理盐水对胸腔进行了彻底灌洗，并重新置入了两根胸腔引流管 。
患者在重症监护室治疗了2个月后出院，在当地社区继续接受造口护理以及后续康复治疗 。
为何成年人的膈疝难以被发现？
接到这样的患者，大部分人可能都会跟接诊医生一样，考虑是炎症感染，用抗生素治疗 。很难想到这样一个看似简单的病例，竟然会是膈疝 。
实在是因为，这个病例确实太罕见了 。
▌其一：年龄和症状较少见
超过60%的先天性膈疝，会在婴儿期就出现症状，发病率为每10000例活产婴儿中，有1~4例 。
而一些轻度病例，因为没有表现出症状，几乎都是在晚年体检时，才偶然发现的 。成年人即使有症状，大部分也是胃肠道症状，比如腹痛、呕吐或者餐后饱胀 。
像病例中的患者这样，一开始并没有出现腹痛、呕吐，惯性思维就会排除掉胃肠相关的病因 。
▌其二：发病位置较少见
膈疝中95%是出现在后外侧的胸腹裂孔疝（BH），其次是出现在胸骨后的胸骨后疝（MH） 。

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