患者，39岁男性，主要发热2天(最高39℃)，咳嗽和胸痛因右侧胸膜炎加重 。没有气短、恶心、呕吐、鼻窦炎和腹痛 。既往有二型糖尿病、高脂血症和抑郁症 。没有吸烟史，没有使用违禁药物 。最近没有旅行 。他抱怨说，在用吸管吸出冰箱里的积水后，他的左臼齿疼了一个星期 。无疾病接触史 。使用的药物包括胰岛素、二甲双胍、格列美脲、普伐他汀和拉米龙 。
身体检查
T 37.1，血压144/96毫米汞柱，RR 16次/分，Sa02 95% 。患者有龋齿，口腔黏膜肿胀，红斑，左上颚智齿牙根外露 。病人的脖子是正常的 。右下肺浊音叩诊 。双肺弥漫性干啰音，右肺下部呼吸音减弱，无胸膜摩擦音 。
关于诊断的讨论
全血细胞计数显示白细胞12.2 K/mL，中性粒细胞69.4%，淋巴细胞18.2%，单核细胞11.4%，血细胞比容44%，血小板286 K /mL 。心肌酶谱、基础代谢组、肝功能正常 。胸部x光显示右肺底部有一个肿块样阴影(图1) 。
【万古霉素的使用疗程 万古是多久】图1
CT血管造影显示肺栓塞阴性，但显示多个厚壁空孔洞结节 。
结核菌素试验和艾滋病毒筛查都呈阴性 。颈部CT示左肺上叶空孔，无颈静脉充盈缺损，颈部无异常 。
图2
问:什么病原体可以解释病人的表现？
诊断:少动物源性鞘氨醇单胞菌通过血液扩散到肺部 。
讨论
鞘氨醇单胞菌是一种革兰氏阴性好氧非发酵细菌，广泛存在于水和土壤等环境中 。近年来，它可从受污染的供水系统、医疗设备、通风系统、实验设备和医院环境中的大量临床标本中分离出来，广泛存在于血液、尿液、脑脊液、腹水、脓液、痰液、阴道和宫颈中 。鞘氨醇单胞菌是一种非发酵的革兰氏阴性菌，需要很少的营养 。可在营养差、无菌环境下生长，可通过直径0.2μm的无菌过滤网，故易造成医源性感染的传播，主要引起菌血症、败血症、化脓性骨髓炎、脑膜炎等，表现为局部化脓性溃疡 。
鞘氨醇不是一种传播迅速而广泛的病原体，其易感因素与其他革兰阴性杆菌一致 。常见的危险因素有年老体弱、新生儿、免疫缺陷、严重基础疾病、多器官损伤和创伤、机械通气、住ICU、静脉留置插管、长期反复使用抗菌药物等 。
据文献报道，对碳青霉烯类有效，大部分对氨基糖苷类和喹诺酮类敏感，部分可用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑治愈(耐药率48.28%-55.17%)，少数对第三代头孢菌素有效(耐药率30.00%)，但对青霉素和第一、二代头孢菌素基本耐药，仅有少数有效，对氨曲南耐药率为90.0% 。对多粘菌素耐药，但报告了一例万古霉素 。抗生素的疗程应持续7至13天，取决于感染部位和对治疗的反应 。
临床过程
患者感染少动鞘氨醇单胞菌很可能是冰箱里的水被污染，细菌随血液从破口扩散到肺部 。患者开始经验性静脉注射莫西沙星和万古霉素治疗 。经鉴定为少动鞘氨醇单胞菌，药敏显示对环丙沙星敏感，于是患者停用其他抗生素，开始使用环丙沙星进行治疗 。发热、胸痛、咳嗽在2~7天内好转 。患者出院，口服环丙沙星4周 。治疗6周后，随访CT显示肺部结节和肿块明显缩小，无胸腔积液迹象 。
参考文献:Jaividhya Dasarathy，等 。一名39岁男子患有糖尿病，胸膜炎性胸痛和多发性空洞性肺结节 。切斯特2018；154(3):e69-e72 。
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