从“阳郁”的角度浅谈《伤寒论》三阳病发热
张仲景的《伤寒论》中一共有100多条条文提到 发热，有些条文虽未言明发热，但实际也包含发热 的表现 。《伤寒论》中将发热分为多种类型，包括发 热、 身大热、 恶寒、 翕翕发热、 恶寒发热、 蒸蒸发热、 日哺潮热、 寒热往来、 烦热、 无大热、 微热等 。清朝 伤寒大家俞根初的《三订通俗伤寒论》称： “凡伤寒 病，均以开郁为先 。如表郁而汗，里郁而下，寒湿而 温，燥而清，皆所以通其气之郁也 。病变不同，一气 之通塞耳 。塞则病，通则安，无所谓补益也”。笔者从 中得到启发从 “阳郁” 的角度对《伤寒论》 三阳病发 热的病机加以阐释 。
太阳病寒邪束表，郁而发热
太阳病的提纲证为： “太阳之为病，脉浮，头项 强痛而恶寒”。因为太阳病是外感病的初期阶段，病位表浅 。太阳统摄营卫，主一身之表，抗御外邪侵 袭，为诸经之藩蓠 [1]。邪气侵犯人体，太阳首当其冲，故首先表现为太阳病证，并以恶寒、 头项强痛、 脉浮 为其主要临床表现 。卫外受寒邪所伤，肌表不固，失 去抗邪之力，风寒外邪侵袭，在于体表，使太阳经气 不利，卫气失于宣发，卫气郁滞与体表，以致营卫不 和，而出现发热恶寒、 头痛脉浮等症 。若寒邪较重，或其人腠理较密，则多呈卫阳郁闭，毛窍闭塞，肺气 不宣，津液不得外达玄府而为汗，故其发热恶寒必与 “无汗” 并见，此即太阳伤寒证 。若寒邪较轻，或其 人腠理疏松，则多呈卫外不固，营阴不得内守之象，多以阳伤为主，故其发热恶风多与 “自汗” 并见，此即太阳中风证 。恶寒发热是指恶寒与发热同时出现，即发热的同时感到恶寒，恶寒的同时又感到发热，常 常出现于寒邪侵犯太阳经的阶段，或者风邪袭表，营 卫失和，阳气郁滞，与风邪之气相搏、 运行异常而出 现翕翕发热； 或者寒邪束表，表闭阳郁，阳气不得宣 泄郁而发热 。
历代医家都把恶寒发热并见作为诊断表证的依 据 。在外感疾病的初期阶段，恶寒与发热是两种性 质相反的的症状，似乎相互矛盾，但是发热是一个 过程，外邪侵袭肌表，卫阳被遏，正邪抗争于表，肌 表失去温煦则恶寒，卫阳郁闭失于宣达而发热 [2]。尤 在泾《伤寒贯珠集》有云： “风为阳邪而上行，卫为 阳气而主外，以阳从阳，其气比浮，故热自发； 阳得风 而自强，阴无邪而反弱，以弱从强，其气必馁，故汗 自出” [3]。
阳明病热邪入里，郁而发热
阳明病是指外感疾病过程中，邪气传入阳明经、 腑，以致阳热充盛，胃肠燥热，经腑同病 。不得通泄，郁而化热 。其性质为里实证 。阳明病是外感病发展 过程中，正邪斗争最为剧烈的阶段 。阳明病以 “胃家 实” 为主要病机，即指胃肠的实证、 热证 。阳明为多 气多血之经，阳气旺盛，邪入阳明最易入里郁而化 热 。里热炽盛，蒸腾于外，故见身热； 热邪迫津液外 泄，故大汗出； 表邪已入里郁而化热，阳明邪热独 盛，故不恶寒，反恶热； 热盛血涌，则脉洪大，并鼓指 有力 。阳明和太阳、 少阳同为三阳证，发热是主要症 状之一，但阳明病的发热，既不同于太阳病的恶寒发 热，也不同于少阳的寒热往来，它是表邪入里，热邪 没有通道，导致热邪在里，郁而化热所致，具有但热 不寒、 潮热、 壮热等特征 。
1. 壮热 阳明病表现为高热不退——壮热 。壮 热是指患者高热持续不退，不恶寒反恶热的情况 。多见于 “阳明病” 或 “气分证” 阶段，属于里实热证 。《伤寒论》248条曰： “太阳病三日，发汗不解，蒸蒸 发热者，属胃也，调胃承气汤主之”。原文中 “太阳病 三日，发汗不解” ，并非指表证未解，而是指病邪由 太阳转入阳明之候 。蒸蒸发热，是里热外蒸所致 。蒸 蒸发热是本证的关键，它与太阳之 “恶寒发热” 及少 阳之 “往来寒热” 大不相同 。蒸蒸发热为内热已盛，热邪无以外出郁而化热，反映于外，故临床当伴有汗 出、 不恶寒、 反恶热等症； 又因阳明里实，伴有心烦、 或谵语、 腹胀满、 大便不通等燥热结实之象 。张仲景 此时描述的蒸蒸发热与现在我们常用的壮热一词别 无二致 。此时发热的病机为燥热内盛，腑实初结，气 滞不甚，热邪郁闭在里没有出路 。
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