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实施日期： 2022年12月01日
失效日期： 2026年12月31日
广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法
第一章 总则
第一条 为加强本市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和生育保险的就医、零星医疗费用报销管理，以及职工医保个人账户管理，依据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法 。
第二条 本办法适用于本市职工医保、居民医保和生育保险参保人员就医、零星医疗费用报销的管理 ， 以及职工医保个人账户的管理 。
第三条 市医疗保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保障经办机构负责管理具体事务 。
第四条 参保人员可以按规定使用医保电子凭证、社会保障卡或者居民身份证等作为其医疗保险凭证 。
第五条 医疗保险凭证不得涂改及伪造，不能转借他人使用 。
职工医保参保人员可以遵循自愿原则 ， 使用本人个人账户支付其配偶、父母、子女符合国家、省规定的费用 。
第六条 职工医保个人账户的管理，按照省的有关规定执行 。
职工医保参保人员不符合待遇享受条件的，市医疗保障经办机构有权追回 。
第二章 本市就医管理
【2023广州医保就医政策 广州2021年医保新规定】第七条 参保人员就医、购药实行定点管理及选点管理制度 。参保人员应当按规定到定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）就医、购药 ， 或者按规定到其选定的定点医疗机构就医 ， 享受相应的待遇 。
除急救、抢救等特殊情形外，参保人员在非医保定点医药机构或者非其选定的定点医疗机构就医发生的费用，医疗保险基金不予支付 。参保人员因急救、抢救在非医保定点医药机构或者非其选定的定点医疗机构就医，发生的符合规定的医疗费用由医疗保险基金予以支付 。
第八条 参保人员需要住院治疗时，可以自主选择本市任一定点医疗机构 。
参保人员达到出院或者转院标准 ， 定点医疗机构为其办理出院或者转院手续时，应当事先告知参保人员或者其家属，做好病情解释，并在病程记录中注明 。
第九条 参保人员未达到入院标准，要求定点医疗机构将其收入院治疗的，或者定点医疗机构主动将其收入院治疗的，医疗保险基金不予支付 。
参保人员未达到出院或者转院标准，定点医疗机构不得安排其出院或者转院 。参保人员未达到出院标准 ， 定点医疗机构安排其出院 ， 导致其因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院的，参保人员不需支付重复住院起付标准费用 。参保人员未达到转院标准，定点医疗机构安排其转院的，参保人员不需支付起付标准费用 。
第十条 参保人员按照临床转院标准需要转往市内其他定点医疗机构住院治疗的，须由定点医疗机构主诊医生提出转院理由，经副主任医师以上职称人员或者科主任签字，由定点医疗机构医务（医保）管理部门通过医保信息系统进行审核 。
参保人员属于急、危重病例的 ， 可以先行转院，并于5个工作日内补办转院手续 。
第十一条 职工医保参保人员普通门诊须选择1家基层定点医疗机构、1家中医定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为其选定的就医机构 。
参保人员因病情需要专科门诊治疗时，可以自主选择相应专科定点医疗机构 。
基层定点医疗机构以及基层的中医定点医疗机构，已与广东省电子处方流转中心对接并与市医疗保障经办机构签订补充协议的，可以按规定为其选点职工医保参保人员提供外配处方流转服务 。参保人员可以凭其开具的外配处方，到指定定点零售药店进行购药、结算 。
第十二条 参加居民医保的未成年人及在校学生普通门诊须选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为其选定的就医机构；因病情需要专科门诊治疗时，可以自主选择相应专科定点医疗机构 。
参加居民医保的其他城乡居民普通门诊须选择1家基层定点医疗机构作为其选定的就医机构 。
市医疗保障行政部门可以适时完善居民医保普通门诊选点规定 ， 依法试点居民医保参保人员通过外配处方流转到指定定点零售药店进行购药、结算 。
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