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十堰职工医保有新变化！市医保局最新解答

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十堰职工医保有新变化！市医保局最新解答

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_原题为：十堰职工医保有新变化!门诊共济保障政策问答→
近日，十堰市医疗保障局发布十堰市职工基本医疗保险门诊共济保障政策问答 。
问：为什么要推进职工医保门诊共济保障机制改革?是想要解决什么问题?
答：这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要 。改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花”，一方面，健康状况较好的年轻群众和健康群众医保卡里的钱*个人账户余额*躺着不动，另一方面，退休群众和患病群众结存不够用，就只能自掏腰包，特别是长期患病的群众迫切希望建立普通门诊统筹 。国家和省要求建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要治病的人身上 。
问：改革后，参保人保障提升体现在哪些方面?
答：一是互助共济功能提高，门诊需求多、患病多的参保职工获益明显 。之前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，往往是医保卡上的钱减少数百元、统筹基金报销数千元，获益远超个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担 。二是个人账户实现家庭共济 。改革前，医保卡上的钱只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济” 。
三是拓宽了使用范围 。改革后，医保卡上的钱不仅可以继续在医院看病和药店买药，还可以在药店买医疗器械、医用耗材，以及本人及家人参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费 。
问：有网民称改革后虽然门诊费用能报销，但在药店享受待遇不够方便，对此该怎么看?
答：目前这种情况确实存在，但不会长期存在 。我们在政策设计上充分考虑了方便就医购药问题：一是将符合条件的定点药店用药保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥定点零售药店便民可及的作用 。支持定点医疗机构的处方流转至符合条件的定点零售药店 。参保患者凭定点医疗机构的处方可在符合条件的定点零售药店配药，报销比例按出具处方的定点医疗机构级别执行 。目前我市正积极推进符合条件的定点零售药店纳入工作，每个社区纳入的定点零售药店不低于两家;省医保局正在着手建立电子处方流转中心，待电子处方流转信息功能完善后，患者持医疗机构开具的处方即可实现在定点零售药店报销 。二是积极推进“互联网+医疗”、“互联网+医保”建设及互联互通，实现线上就医购药、线上结算报销 。
问：有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，应该怎么看?
答：实际情况并非如此，参保群众没有必要担心 。2022年，全国基本医疗保险基金*含生育保险*收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元 。我省基本医疗保险基金*含生育保险*收入1081.44亿元，支出899.29亿元，当期结余182.15亿元，其中职工医保基金收入674.55亿元，支出505.23亿元，当期结余169.32亿元 。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续 。十堰市医保基金收支平衡，结余合理，可支付能力强 。
建立门诊共济，是通过基金内部*个人账户和统筹基金之间*的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平 。门诊共济是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户调整的资金，也有医保统筹基金的支出，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有 。从目前湖北省门诊费用近164亿元的规模看，按50%报销，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任 。
问：有人认为医保卡上的钱变少了、吃亏了，是真的吗?
答：您卡上的钱变少了，对您个人来说，健康的时候看似“吃了亏”，但保险的意义就在于防风险、保未知 。医保卡上的钱*个人账户余额*也是职工医保基金的组成部分，不是医保返现，更不是福利补贴，参保群众需按照医保规定使用 。现在用卡上少下来的钱建立门诊共济，职工到门诊看病也可以报销了，减轻大家门诊看病负担 。我们既要算眼前账，又要算长远账 。年轻健康的，虽然现在看病不多，但每个人都有年老生病的时候，靠个人卡上的钱是有限的，需要大家的互助共济来共同化解疾病的风险，从长远来看还是获益的 。需要提示的是，您之前卡上积累的余额不会清零，继续由您个人按照规定使用 。

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