笔者阅读一篇介绍著名伤寒专家陈瑞春先生的文章，看到这样一则医案：“曾治一男性患者，平素易感冒 ， 背部怕冷，脉缓弱，舌苔正常 。予桂枝汤原方，服前5剂自觉背部温煦、舒适 。继进原方时，因无生姜，只煎其他4味 。服后全身发痒，欲汗而不得出 。遂停药，次日寻得生姜入药，再服则全身清爽 ， 温煦自如 。” 在陈瑞春所著的《伤寒实践论》第319页 ， 也以《桂枝汤中不可缺生姜》为题介绍了这则医案：“曾治一老教授，因终日畏寒，经常感冒 ， 于某年夏天来诊，自谓背部怕冷，既不能洗冷水，也不能睡凉席 。据其脉症，拟桂枝汤原方合玉屏风散 ， 服5剂后身暖如日浴 ， 嘱其再服上方 。适逢生姜用完，遂煎无生姜的桂枝汤服 。不料，服了没有生姜的枝枝汤 ， 全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不舒适 。又来与我面商，问有何变故？当即与其测血压，诊脉察舌，听心脏，未见何特殊体征 。诸身一如常人，料无妨碍，不必易方，嘱其觅生姜置药中再煎服 。当日又进上方一剂，因诸药齐备，药后身痒止，仍如前述，身暖如热浴温煦 。病者惊叹不已，生姜一味 ， 居然如此重要，可见中医之奥秘，还真是神秘莫测，博大精深！”
读了这个医案两个版本的描述，笔者有如下二点思考：
首先，我们更多看到的是第一个版本 ， 但实际情况应该是第二本版本 。这两个版本有什么不同吗？
【中医案描述的思考】 第一个版本是“桂枝汤原方”，第二个版本是“桂枝汤原方合玉屏风散”，这是有本质区别的 。《伤寒论》中随某一药量的变化方名都会不同，何况如此“大规模”加了一个玉屏风散，如何可以省略呢？
从药味来讲 ， 可以认为陈瑞春用的更接近桂枝加黄芪汤，这个和桂枝汤是有本质不同的 。此案也没有提供具体的用量和用法，这也是我们整理自己的或者前人病案时应该注意的问题 。
笔者认为，前人给后人提供病案，提供的多是研究的原料，是原原本本的事实 ， 无论有意或者无意，省略都是不应该的 。
笔者曾提出学用中医需重视“理法方药量用”6个方面 。比如说 ， 你说临床用了一个小柴胡汤，但用的是“柴胡12克，黄芩9克……” ， 把8比3的原方比例弄成这样了，这还能叫小柴胡汤吗？
再比如说，用了桂枝汤要发汗（注意这里不是桂枝汤的“和”法应用），但是没有执行温覆等“方后注”中的注意事项，能说你用的是桂枝汤吗？桂枝汤用于发汗，李士懋先生提出辅汗三法(连续服药、啜热粥、温覆)是必须要注意的 。陈瑞春用桂枝汤，是否用了“方后注”中的方法，现在已不得而知，但愿今后的整理病案者能避免这种遗憾的发生 。
其次，桂枝汤用于发汗，唯一有开腠作用的就是生姜 。陈瑞春文章讲到：桂枝和芍药是血分药，是不会有直接发汗作用的，其作用应该是酿汗源的（大枣和甘草更不可能有发汗的作用），用胡希恕的话讲，桂枝汤主要是“安中增液”的，来源补充起来了，却不能及时疏泄，“全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不舒适”是自然的 。
“阳气内蒸而不骤泄”是理想状态，但是“不骤泄”说的是气门要慢慢开、缓缓开，但不能不开 。生姜的这点开腠作用，正好能做到微微的“泄”而“不骤泄”：既不是闭、也不是大开，无过、无不及，是为中 。
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