破伤风疫苗|受伤后打破伤风疫苗还是抗毒素？不仅是患者，很多医生都做错了！( 二 )
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人破伤风免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)用破伤风疫苗免疫供血者,采集含高效价破伤风抗体的血浆提纯制成,或基因重组技术制备,过敏反应率低、效价高、体内半衰期长(3~4周)、使用方便,无需皮试 。如需接种HTIG，成人用量为250～500 Ｕ，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射 。我国目前HTIG 市场供应缺口大,很多医院都没有HTIG，而且价格大大高于TAT,无法完全替代TAT在临床上的应用 。
患者的伤口处理
（１）对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除 。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌 。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液 。
（２）伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施 。建议使用高压冲洗（６ ～１２ PSI，１ PSI＝6.895 kPa），以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于1000 ｍｌ的伤口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂 。
（３）伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除 。存在明显失活组织的创面应该敞开 。
（４）对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间 。
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受伤后如何预防破伤风发作
【破伤风疫苗|受伤后打破伤风疫苗还是抗毒素？不仅是患者，很多医生都做错了！】外伤后破伤风的预防免疫方式主要取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史 。未充分主动免疫及破伤风易感伤口是破伤风感染的高危因素 。区分破伤风易感伤口及破伤风非易感伤口是急诊预防中的关键问题,但在临床上区别两者并不容易 。
一般认为除了清洁的小伤口外，都是破伤风易感伤口,如穿刺伤、撕脱伤、枪弹伤、挤压伤、烧伤、冻伤、处理延迟超过6h的伤口、伤口内有异物、药物滥用者静脉穿刺点等,尤其被土壤、粪便或唾沫污染的创面,需注意伤口大小不能作为区分特征,研究发现破伤风患者中30%由轻微外伤引起 。
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这些高风险的伤口类型指被可能有破伤风杆菌的物质严重污染或含有广泛的失活组织,如:伤口或烧伤有广泛坏死组织或者刺伤,特别是被土壤或粪便污染过;伤口内有污染异物;污染严重的开放性骨折;脓毒症患者的伤口或烧伤;碾压伤;动物咬抓伤;脓肿;污染伤口未彻底清创;广泛的组织损伤;表浅伤口被土壤、灰尘、粪便污染等 。
根据国内外文献及指南,我们认为部分伤口有较高的风险发生破伤风,需要高度重视,建议酌情增加被动免疫药物的剂量,如HTIG为500U,TAT为3000U,或伤后1周左右再追加一次被动免疫 。
外伤时破伤风预防的主动免疫及被动免疫的建议，详见下表：
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预防破伤风存在哪些误区或者不足之处
第一，单纯注射TAT或者HTIG并不能完全预防破伤风
TAT 能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放的外毒素，对破伤风杆菌的生长繁殖及释放毒素均无任何影响 。TAT 半衰期为５～７ ｄ，最短10～14 ｈ，反复注射消失得更快，最多２～３ ｄ 即失去作用 。
而破伤风的潜伏期通常为7～8ｄ，一般为１～２ 周，故在潜伏期内TAT 已失去有效浓度。因此，单次TAT 或HTIG的应用并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力 。只有保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平，才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施 。所以，接种破伤风疫苗，主动免疫更加重要 。
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