房颤|房颤卒中风险评估和用药剂量的“盲区”，快来看你知道几个？( 二 )
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A-肝肾功能异常 ， 肝、肾功能异常各占 1 分 ， 如同时存在 ， 计 2 分 。
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S-卒中史
B-出血史 ， 指既往无特殊诱因的出血史和/或出血倾向 。
L-INR 值波动 ， INR 值波动只适用于使用华法林的患者 。治疗窗内时间（TTR）＜60% 被定义为」INR 值波动」 。
E-老年（年龄＞65 岁）
D-药物或嗜酒 ， 药物或嗜酒各 1 分 。药物是指同时联合抗血小板药物和非甾体类消炎药（此处易遗漏 ， 需仔细询问病史）；嗜酒定义为：指 ≥ 8 个饮酒量/周 。
刘兴斌教授最后指出 ， 房颤患者是否使用抗凝治疗 ， 主要看 CHA2DS2-VASc 评分 。做好评估的同时 ， 应加强随访 ， 随访期间及时监测临床上的改变 ， 根据患者实际情况给予抗凝及其他预防性血管治疗可能会挽救生命 。当然 ， 我们也需要了解哪些患者不需要进行 CHA2DS2-VASc 评分 ， 例如瓣膜性房颤及肥厚性心肌病合并房颤患者 。
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亚洲房颤患者 NOAC 的
标准剂量和低剂量之争
房颤抗凝可以预防卒中发生 ， 特别是在没有出血高危风险的时候 ， 使用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC） ， 是患者和医生广泛接受的理念 。但是由于 NOAC 不依靠监测血液指标来判断疗效 ， 所以临床医生会觉得使用低剂量就可以减少出血的风险 。
范洁教授以利伐沙班为例 ， 展示了一个真实世界的调查数据 。亚洲患者体重较低以及基因等因素 ， 临床医生可能会基于安全性考虑 ， 使用相对较低的剂量 15 mg 进行抗凝治疗 。欧洲、加拿大等西方国家则倾向于使用 20 mg 进行抗凝治疗 。
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依说明书建议 ， 利伐沙班 15 mg qd 用于 NVAF 患者 ， 仅适用于「CrCl 30-49 ml/min」的情况 。但是 ， 在现实世界尤其是亚洲人群中 ， 15 mg 剂量广泛用于「正常或轻度肾功能不全」患者（按说明书建议 ， 应该采用 20 mg） 。那么 ， 15 mg 剂量是否满足普通中国房颤患者的治疗需要呢？
一项来自韩国的回顾性队列研究显示 ， 对于正常或轻度肾功能不全 NVAF 患者 ， 无论利伐沙班 15 mg 还是 20 mg ， 缺血性卒中预防效果明显均优于华法林 ， 出血风险也小 。
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进一步对 15 mg 和 20 mg 利伐沙班进行比较 ， 两者疗效终点没有差异 ， 出血性终点单独来看也无差异 ， 但利伐沙班 20 mg 组「复合事件率」显著低于 15 mg 组 。研究提示 ， 利伐沙班用于非中度肾功能不全 NVAF 患者 ， 20 mg/d 倾向于「优中选优」 。
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10 mg 剂量又是否可以满足普通房颤患者的治疗需要呢？一项来自台湾的回顾性队列研究考察了推荐剂量（15 或 20 mg/d）和低剂量（10 mg/d）利伐沙班在亚洲非中度肾功能不全 NVAF 患者中的有效性和安全性 。结果显示 ， 与推荐剂量相比 ， 低剂量未显著减少颅内出血风险 ， 却显著增加缺血性卒中 。研究不支持 10 mg/d 用于正常或轻度肾功能不全 NVAF 患者 。
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小结
评估房颤患者卒中风险和出血风险 ， 需定期进行 CHA2DS2-VASc 评分和 HAS-BLED 评分指导抗凝治疗预防卒中 。是否抗凝治疗 ， 主要依据 CHA2DS2-VASc 评分 。HAS-BLED 评分 ≥ 3 分提示出血高风险 ， 但并不能作为抗凝治疗禁忌 。大多数房颤患者都需要抗凝治疗 ， 优选 NOAC 。
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