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刘少稳|刘少稳教授专访：心房颤动的治疗｜OCC 2021

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在第十五届东方心脏病学会议上 ， 来自上海交通大学附属第一人民医院的刘少稳教授就「心房颤动的治疗」相关内容向丁香园进行了分享 。
老年房颤患者的抗凝治疗
年龄大是房颤患者血栓栓塞和出血的非常重要的危险因素 ， 其中年龄越大血栓风险越高可能更为重要 。比如在血栓的危险因素评估中 ， ＞ 75 岁是 2 分 ， ＞ 65 岁是 1 分 。实际上按现在的数据来分析 ， 这样的分值可能低估了 。
不管从瑞典还是最近的一些研究来说 ， 如果高血压是 1 分的话 ， 那么 ＞ 75 岁很可能都是 10 分以上 ， 意味着它的风险更高 。所以对于老年人的房颤 ， 抗凝意义更大 。
当然这些人的出血的风险也高 ， 大概有几个方面原因：年龄、合并症多、使用多种药物等 。因此我们要纠正可逆的出血的危险因素 ， 比如说合并使用抗血小板药物等 。另外要管理好肾功能 ， 因为随着年龄增大 ， 肾功能越来越下降 。如果在这些条件下积极的抗凝治疗患者获益是非常多的 ， 尤其使用非维生素 K 拮抗剂 ， 患者的获益更明显 。
节律控制 or 心率控制：EAST 研究结果解析
到底是节律控制还是心率控制 ， 其实从 2002 年 AFFIRM 研究开始就是个争议的话题 。理论上节律控制应该是优于心率控制的 ， 但是因为传统的节律控制带来了很多问题 。
EAST 研究为什么能够取得阳性结果 ， 我们仔细对照过 EAST 研究和 AFFIRM 研究大概有几点区别：
第一是 EAST 研究入选的患者是新发的房颤 ， 即是从确诊房颤到入组 1 年之内的患者 ， 实际 EAST 研究的房颤中位诊断时间为 35 天左右（从诊断到入组） 。但 AFFIRM 研究入选的是诊断房颤的患者 ， 也许是诊断 1 年、3 年、5 年或者 30 年 ， 只要临床诊断了房颤就能入组 。
因此我们看到 EAST 研究入选的是新发房颤患者 ， 但是 AFFIRM 入选的是房颤时间很长的患者 。这两个研究得到的结果 ， 一个是中性的 ， 一个是阳性的 。如果采用同样的方法取得这样的成果 ， 我们会认为早期干预是有益的 ， 毕竟另一个研究是干预晚了 。
第二是干预的策略略微不同 ， 在 EAST 研究中导管消融也是一种可选项 ， 比如第一年有 8% 做了导管消融 ， 到了第二年有接近 20% 选择了导管消融 ， 因为 EAST 研究干预组上来就节律控制 ， 节律控制就包括了抗心律失常药物和导管消融 。
另外在节律控制的抗心律失常药物选择中 EAST 和 AFFIRM 不一样的是决奈达隆占了一定比例 ， 虽然不是最多 ， 但有一定比例 。
其实在 EAST 研究文章的讨论部分 ， 以及我们后续和作者的讨论过程中 ， 他们大概强调了这几点：一个是「早」 ， 就是这个研究是在房颤发病比较早就进行节律控制；另外是两个节律控制方法可能给病人带来获益 ， 一是导管消融 ， 一是决奈达隆 。
因为在药物治疗里面 ， 对于房颤患者 ， 既能够减少房颤发作又能够减少事件的抗心律失常药物就是决奈达隆 。其他我们用的多的药物 ， 如心律平、胺碘酮等 ， 都不会减少事件 。因此可能是这几点是它和 AFFIRM 不一样的 ， 让它成了一个阳性的研究 。
房颤导管消融的临床指征
房颤导管消融到今年是整整 20 年 ， 当然早期有一些别的技术 ， 但是房颤导管消融的核心是肺静脉电隔离 ， 从第一篇文章发表在 2001 年的 Circulation 上 ， 到今年整整 20 年 。

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