心输出量|刘虹教授：以终末器官组织氧为导向的术中血流动力学管理
刘虹 医学博士
授课专家
刘虹 医学博士
美国加州大学戴维斯医疗国际合作部主任
麻醉和疼痛医学科研执行副主任兼临床麻醉研究主任
生物医学研究杂志副主编
国际华人麻醉学院院长
术中血流动力学管理与患者预后密切相关，近年来研究较多的是目标导向治疗，而选择何种目标导向目前尚无统一标准 。之前有提到以心输出量、每搏变异量等作为目标导向，而今天我们主要谈论以组织氧作为目标导向进行围术期管理 。
提到术中血流动力学管理，大家最先考虑到的应该是血压，先前有关血压的讨论也很多，包括讨论收缩压、舒张压、平均动脉压对器官组织灌注的影响孰轻孰重以及围术期血压的改变对重要脏器损伤的影响，此外还有围术期液体的管理，血管活性药物的应用等 。今天我们主要讨论术中哪些监测指标可以更好地指导我们的术中管理 。
从液体角度来讲，围术期容量过低或过多都与并发症的增加有关 。而下述文献的作者认为仅使用液体来管理血流动力学并不可行，该作者认为可将血管活性药物与液体共同使用，并且最好是预防性用药 。
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这篇文章中主要使用两种血管活性药物，苯肾上腺素和麻黄碱，苯肾上腺素是α受体激动剂，主要起缩血管作用，麻黄碱通过刺激内源性分泌肾上腺素以升高血压 。我们可以看到，使用苯肾上腺素后，患者的平均动脉压升高，心率下降，而使用麻黄碱后，平均动脉压也是升高的，心率升高，但不明显 。同时，作者使用经食道多普勒超声（ED）和Vigileo（FT）两种方法测量每搏量和心输出量，结果发现使用苯肾上腺素后，ED测得每搏量和心输出量都减少，而FT测得两者都明显增加 。使用麻黄碱后，ED测得每搏量和心输出量都是几乎不变的，而FT测得两者也是明显增加 。这样的结果使得作者怀疑Vigileo第三代软件监测的准确性 。之后选择Vigileo改进后的第四代软件再次进行类似实验，发现结果与ED测得结果基本类似 。
心输出量的改变与脑血流的关系：如图，我们可以看到两者几乎成正比 。心输出量降低，脑血流也降低；心输出量升高，脑血流也相应增加 。这篇文章认为相较血压而言，心输出量对组织灌注的影响更大 。我们之前说过，血压升高有可能伴随组织灌注降低，因为如果外周阻力增加导致的血压升高，那么组织灌注是下降的 。而如果外周阻力不变的情况下，心输出量增加会引起终末组织灌注的增加 。
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如下图所示，我们可以看到脑血流及脑灌注压的影响因素还是很多的，我们前面提到的心输出量，动脉压，还需要考虑血压的自主调节能力等因素 。
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下面我们举两个实际案例，再具体讲解一下：
【心输出量|刘虹教授：以终末器官组织氧为导向的术中血流动力学管理】案例一是一位35岁的年轻女性，因为结肠癌肝转移拟行肝切除术，身高157 cm，体重70 kg，体重指数（BMI）28.44 kg/m2 。无既往病史及家族史，术前检查基本正常 。术中我们常规监测心电图、血压、氧饱和度、呼末二氧化碳等，此外，做了有创动脉压监测，这个患者还做了脑电、脑氧的监测，比较特殊的是这个患者用了HPI，即低血压预测指数，主要用于预测术中低血压发生的情况 。我们在前面也提到了，预防性的处理低血压对患者的预后更有利 。
下面这张图是该患者术中的麻醉记录单，我们可以看到给予患者常规诱导后，术中追加过一次芬太尼，间断追加肌松药和右美托咪定，术中是没有使用过血管活性药物的 。记录单上显示的HPI监测结果中，红色表示术中出现低血压状态的时间，即HPI值超过85%，而绿色部分表示没有发生低血压的时间 。该患者HPI超过85%的时间总计209分钟，平均动脉压低于65 mmHg的时间达到108分钟，可见患者术中还是发生了比较持久的低血压 。
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