心输出量|刘虹教授：以终末器官组织氧为导向的术中血流动力学管理( 二 )
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但是下图中，HPI监测的结果显示，患者100%出现了低血压，血压数据也与之吻合，为86/43 mmHg，但是我们同时监测了患者双侧的脑氧饱和度，我们可以看到此时患者的脑氧饱和度是正常的，分别为73%、75%，甚至比基础值69%和71%还要高 。该现象提示我们血压的改变在每个患者中都是不一样的，存在个体差异 。我们前面也说了，该患者是一个35岁年轻女性，没有其他合并症，可以判断该患者血管系统是相对正常的，自主调节能力也是十分健全的 。所以在术中对低血压的耐受性比较好，脑氧饱和度没有发生明显改变 。
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案例二是一位71岁的男性患者，主要因股骨骨折拟行手术，患者既往高血压、糖尿病病史，糖尿病目前主要依靠胰岛素治疗，同时合并晚期肺癌，一年前行一侧肺全切术 。此外，还合并有慢阻肺，高脂血症，心房颤动，心衰，缺血性心肌病，左心射血分数只有30% 。身高183 cm，体重95 kg，BMI 31 kg/m2 。术前Hb 10 g/L 。余检查未见明显异常 。
从下图中可看出患者术中状况尚可，平均动脉压是正常的，HPI测得的值也很小，仅为10%，心输出量正常，每搏量稍偏低，每搏变异量也正常 。虽然患者左室射血分数仅有30%，但患者术中状况还是不错的 。术中我们也是使用了大量的监测手段，包括脑氧饱和度，脑电图等，我们可以看到患者术前脑氧饱和度基础值为左侧61%，右侧58%，整个术中脑氧饱和度没有明显的改变，而HPI的监测提示我们在术中大多数时间患者还是存在低血压的发生 。我们可以看到该患者术前合并症特别多，但术中对血压的要求并不是非常高的，记录显示术中无论血压如何变化，脑氧饱和度基本维持在正常范围内 。
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这再次提示我们围术期血压管理必须依据患者的具体情况采取措施，而不是盲目对患者采取各种处理，例如为了追求血压的升高使用了苯肾上腺素，最后虽然血压升高了，但是由于血管收缩会导致组织灌注进一步减少 。
可以说新技术的发展对我们实现个体化的血压管理确实是十分有利的 。如下图所示，围术期很多因素都会影响脑血流灌注，就合并症来说，颈动脉狭窄、脑血管闭塞性病变、心房颤动、心衰、糖尿病等都会引起脑缺血性改变；就病理生理改变来说，严重的低血压、心输出量降低、低二氧化碳血症、沙滩椅体位、颅内高压、低氧血症、贫血等也是围术期脑灌注的影响因素；此外，一些手术类型也会对脑血流产生影响，例如体外循环、心脏手术如瓣膜置换术、颈动脉手术、脑血管手术以及一些需要控制性降压的手术等 。这就要求术中能有具体的指标以指导血压管理，此时脑氧饱和度监测就是一个很好的指标 。
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脑氧监测是围术期非常重要的一项监测指标，并不是可有可无的 。下面这篇文章的作者也指出围术期脑氧监测可以预测主动脉弓手术患者的预后 。
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那么围术期脑氧降低应该如何处理呢？一方面，可以通过提高氧张力，即升高吸入氧浓度，可以看到脑氧是有改善的，另一个方法就是增加二氧化碳（CO2），这会引起脑血管扩张，降低脑灌注的阻力，从而增加脑血流 。下图可以看出CO2与脑氧的改善呈直线关系，可以说CO2对脑氧是十分重要的 。
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