免疫|21岁免疫力正常男性，出现咯血和皮疹，到底是什么疾病？
患者男，21岁 。因寒战、呼吸急促、咯血和全身皮疹至急诊就诊 。
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患者入院前3天出现咳嗽咳痰，严重咽喉痛和发热 。极度疲倦、全身出汗和咳嗽伴胸痛 。入院前1天，患者颈部、手心和足背表面出现非瘙痒性皮疹，痰中带血 。
患者无明显病史和家族史，也没有与病人接触 。最近的唯一旅行是前往美国东北部树林参加户外音乐会，最近没有接触鸟类和到访洞穴 。他是单身，一人居住 。每周饮用4杯酒精饮料，偶尔吸食大麻和电子烟 。
否认出现畏光、鼻出血、耳痛、鼻塞、腹痛、恶心、呕吐、腹泻或排尿困难 。
体格检查
患者体温为39.4℃；BP，144/75 mmHg；HR，120 次/min；室内空气下氧饱和度95% 。瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，结膜正常 。咽红无渗出物，无口腔并发症，黏膜干燥 。双侧颈部淋巴结肿大，双侧肺部听诊清晰，无喘息、啰音及干啰音 。
患者心率增快，心律正常，无杂音 。腹部无压痛、无膨隆、肠鸣音正常、无肝脾肿大 。膀胱不膨隆，肋脊无压痛 。所有关节活动自如，无肿胀、压痛或水肿 。无局灶性神经功能缺失或脑膜征 。颈部、肘部、肘前窝可见数个红色斑疹，在背部聚集成大片（图1） 。两侧双手及足背部隆起1mm的红斑丘疹 。
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图1A，胸部外侧和腋窝周围出现皮疹 。B，背部出现皮疹 。
诊断
【免疫|21岁免疫力正常男性，出现咯血和皮疹，到底是什么疾病？】WBC计数为14.75 × 103/μL（中性粒细胞76%，淋巴细胞14%，单核细胞9%，未成熟粒细胞0.3%，嗜酸性粒细胞0%，嗜碱性粒细胞0%），血红蛋白水平为14.2 g/dL，血小板为227×103/μL 。除BUN水平为8 mg/dL外，基础代谢检查无明显异常 。尿检分析酮体水平为20 mg/dL 。
PCR检测显示腺病毒、冠状病毒、人偏肺病毒、鼻病毒/肠道病毒、甲型/乙型流感病毒、副流感病毒1-4、呼吸道合胞病毒、百日咳杆菌，肺炎衣原体和肺炎支原体呈阴性 。肺炎链球菌和嗜肺军团菌尿抗原、单核细胞增多、快速检测HIV、HIV病毒载量、快速血浆反应素试验、衣原体/淋病PCR，柯萨奇病毒和荚膜组织胞浆菌也为阴性 。痰培养感染菌及抗酸杆菌阴性 。抗中性粒细胞胞浆抗体及核周型抗中性粒细胞胞浆抗体检测阴性 。
入院时，胸片显示右上叶后段楔形空洞影，无胸腔积液和气胸（图 2A） 。胸部对比增强CT显示，右上叶空洞和散在坏死性含气病灶延伸至右肺下叶（图 2B） 。
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图2A1~A2，入院时前后位和侧位胸片 。B1~B4，入院时胸部CT扫描 。
行可弯曲支气管镜检查，未见粘稠的黄色分泌物，气道黏膜正常 。BAL培养显示，包括分枝杆菌在内的感染微生物呈阴性 。中性粒细胞占68%，巨噬细胞占26%，林巴细胞占3%，嗜酸性粒细胞占3% 。
患者出院后2天报告肺炎支原体IgM和IgG结果（患者住院4天） 。结果显示肺炎支原体IgM水平升高至827 U / mL（阴性
诊断：肺炎支原体坏死性肺炎
肺炎支原体肺炎症状和表现
肺炎支原体是引起非典型肺炎的最常见病原体 。感染肺炎支原体的患者中，虽然只有3%~8%的出现肺炎，但在普通肺炎患者中，肺炎支原体肺炎可能占30% 。症状发作之前，平均潜伏期为2~3周，但是无症状的带菌期可持续数月 。在感染发作的急性期，可出现表现为气管支气管炎的干咳 。也可出现其他上呼吸道感染症状，如咽痛、流鼻涕、耳痛等 。胸部听诊可无显著异常或可能出现非特异性表现，如啰音或呼气性哮鸣音 。典型的胸片表现为弥漫性网状结节和片状影 。
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