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心力衰竭|王华教授：BNP不升高或升高低于预期的心力衰竭｜GW-ICC 2020

目前 ， 生物标志物已被广泛用于心力衰竭的预测、早期诊断、预后评估和治疗指导等各个方面 。B型钠尿肽（BNP）和N末端前体BNP（NT-proBNP）是最常用的生物标志物 ， 然而有些心衰患者的BNP/ NT-proBNP不升高或升高低于预期 。10月19日 ， 在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）虚拟会议室上 ， 北京医院王华教授做了题为“BNP不升高的心力衰竭”的精彩讲座 ， 从以下三方面进行了讲述 。
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BNP/NT-proBNP产生的生理机制及意义
1.BNP和NT-proBNP合成与分泌
利钠肽主要由室壁张力产生 ， 最开始产生pre-pro-BNP1-134 ， 之后生成pro-BNP1-108 ， 随后合成NT-proBNP和BNP ， 如下图 。除外室壁张力 ， 缺血、缺氧、炎症、血管紧张素Ⅱ等都会影响BNP/NT-proBNP的升高 。
心力衰竭|王华教授：BNP不升高或升高低于预期的心力衰竭｜GW-ICC 2020
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BNP与脂肪组织之间存在着一种独特的关系：脂肪细胞上的BNP受体增加 ， BNP诱导脂肪分解 。为了优化诊断准确性 ， 将肥胖患者设定的临界浓度降低50%可能是合理的 。
2.由左心室上游引起的心衰
心衰是由于左心室上游原因（如二尖瓣狭窄、乳头肌断裂引起的二尖瓣脱垂、急性二尖瓣反流）引起时 ， 患者症状严重 ， BNP水平最初可能较低 。在这些急性情况下 ， 左室壁应力没有显著升高 ， 所以缺乏明显的BNP生成 ， 尽管BNP水平可能仍高于正常水平 ， 但它们不会上升到心衰伴随左心室过载时相同的程度 。
3. 心包异常
心包异常 ， 如收缩和填塞 ， 有时会引起心衰症状 ， 但并非真正意义上的心衰 ， 心室壁没有异常的压力 ， BNP水平通常是正常的或只是轻微升高 。
4.一过性肺水肿
一过性肺水肿（FPE）是急性失代偿性心衰中病情变化较剧烈的一型 。FPE常见于双侧肾动脉狭窄或孤立的单侧肾动脉狭窄 。1988年Pickering等首先描述了这种相关性 。
在出现心衰症状且在1h内突然发展的患者中 ， BNP水平可能相对较低 。
初始触发与BNP水平测量之间的时间间隔非常短 ， 短时间内不足以上调BNP的合成 。
分泌颗粒中只储存了极少量的BNP 。
FPE中BNP浓度升高依赖于BNP的从头合成和分泌 。
然而 ， 这种现象的发生率较低 ， 因为发展为FPE的患者本身存在潜在的充血状态 。
5.终末期心衰
终末期心衰为经过优化药物或器械治疗、因低血压、利尿剂难治性容量超负荷不能耐受或停用循证心衰药物（如受体阻滞剂、ACEI）的NYHA I-IV级患者 。
对244例终末期扩张型心衰患者的研究（平均20个月）显示 ， BNP400pg/ml的患者（76% vs. 48% ， p
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终末期心衰患者BNP水平不升高可能的原因：
由于左心室舒张末容积显著增加 ， 而使过度扩张的心室壁对应力负荷的反应能力下降 ， 以致BNP分泌不再成比例 ， 表现为BNP反常减少；
与终末期心衰患者的BNP生成途径及清除、降解途径改变有关；
合并心包积液 ， 限制心室壁过度扩张 。
6.左束支传导阻滞（LBBB）
研究发现 ， 在植入CRT的1197例心衰患者中 ， 有11.9%的患者BNP水平正常 ， 为LBBB患者 。
LBBB患者 ， BNP不升高的原因可能为：左心室舒张末容积显著增加、心室壁过度扩张、左右心室不同步收缩、未显著改变的心室壁张力 。

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