个体化治疗|抑郁个体化治疗的14个关键因素（上）｜临床必备
抑郁障碍的异质性很高，个体化治疗对于改善患者转归意义重大 。然而，指南针对个体化抗抑郁治疗的推荐往往不完整，近年来的新证据也对既往学术观点（如基于抑郁症状严重度选择治疗手段）提出了挑战 。
在这一背景下，意大利坎帕尼亚大学Mario Maj教授等围绕个体化抗抑郁治疗的14个关键因素展开了系统的论述，全文发表于10月《世界精神病学》（影响因子 40.595） 。
以下简要介绍症状种类、临床亚型、症状严重度及神经认知功能方面的核心内容：
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1. 症状种类
DSM-5与ICD-11的抑郁诊断条目高度重叠，均包含传统的九大症状 。回归分析显示，DSM-5全部九大症状均可独立预测抑郁诊断，其中前两个条目（心境、兴趣/快感）的阳性预测值最高 。ICD-11还纳入了「对未来的无望感」，该条目在鉴别抑郁与非抑郁人群时的表现优于大约一半的DSM-5条目 。
尽管现行诊断标准列出的抑郁症状得到了实证研究的支持，但分析显示，还有一些重要的症状未被纳入，其中焦虑和躯体不适尤其重要 。常用抑郁评定量表（如HAMD、MADRS、BDI、CES-D、QIDS、IDS、SDS）所纳入的症状条目数普遍超过现行抑郁诊断标准 。某些抑郁症状可能存在性别差异；例如，愤怒、攻击、易激惹、冒险行为等更多见于男性 。目前已有专门针对男性抑郁患者的抑郁自评量表，如男性抑郁量表（Masculine Depression Scale, MDS） 。
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与精神分裂症可分为阳性、阴性等症状维度不同，抑郁缺乏精神病理学症状维度 。ICD-11将抑郁症状分为情感、认知-行为、植物神经三个症状群，但这一分类仅仅为了便于临床医生归纳症状 。另有研究者尝试对抑郁症状进行有效的分类，如将抑郁症状分为核心情绪症状、睡眠症状及「非典型」症状（如精神运动性激越/迟滞、自杀观念、疑病、性欲下降等），但现有研究结果并不一致 。
抗抑郁药针对核心情感症状及睡眠症状的疗效通常优于上述非典型症状 。针对具体症状的部分发现包括：西酞普兰与去甲替林针对兴趣-活动症状群（如兴趣下降、活动减少、犹豫不决、缺乏愉悦感等）的疗效无显著差异；艾司西酞普兰针对显著心境及认知症状的疗效优于去甲替林，而针对植物神经症状的疗效不及后者；曲唑酮、米氮平、阿戈美拉汀针对主客观睡眠指标异常尤其有效；抗抑郁药针对HAMD五个核心症状条目（抑郁心境、自罪、自杀观念、精神焦虑、总体躯体症状）的疗效优于认知行为治疗等 。总体而言，一些证据支持基于症状种类预测特定抗抑郁治疗手段的疗效，但尚处于初级阶段 。
此外，HAMD最初研发时的目标对象为病情严重的住院患者，针对门诊患者的适用性存疑；相比于HAMD，自评量表可能更适用于日常临床工作 。鉴于31%的抑郁患者在一生中曾自杀未遂，自杀症状应成为抑郁症状评估的重要内容 。所有抑郁患者均需要筛查双相障碍，常用工具包括心境障碍问卷（MDQ）等 。
2. 临床亚型
过去，抑郁长期被分为内源性/忧郁型抑郁和外源性/非忧郁型抑郁；前者生物性更强，后者情境性更强且经常发生在人格异常的背景下 。上述分类在DSM-III之后基本被废除，但忧郁亚型至今仍被保留 。
DSM-5就伴忧郁特征给出了定义，如失去乐趣或对快乐刺激的反应，以及突出的抑郁心境、晨重暮轻、早醒、显著精神运动性激越/迟滞等 。DSM-5和ICD-11将忧郁特征视为抑郁标注而非独立的诊断实体，而临床观察似乎也支持这一做法——一些复发性抑郁患者的多次发作中既有忧郁型，也有非忧郁型 。
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