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个体化治疗|抑郁个体化治疗的14个关键因素（上）｜临床必备( 三 )


临床研究中，抑郁严重度的评估几乎完全依赖于症状量表 。以17项HAMD为例，0-7分提示无抑郁，8-16分提示轻度抑郁，17-23分提示中度抑郁，≥24分提示重度抑郁 。然而，将各条目得分加和意味着所有症状对于抑郁严重度具有同等的重要性，这一点或许并不合理 。此外，HAMD等量表在日常工作中可能过于耗时；6项HAMD更简洁易用，但界值尚未确立；自评量表之间存在显著的不一致性，指导治疗手段的选择时可能造成问题 。
简言之，虽然指南强调基于抑郁严重度指导治疗决策，但关于临床常规工作中如何评定抑郁严重度，目前并无共识 。
既往针对FDA数据库的两项分析显示，针对基线抑郁最严重的患者，活性药物与安慰剂的疗效差异最大，而基线抑郁较轻者的这一差异幅度较小且无临床意义 。近年来针对患者水平数据的大规模汇总分析显示，抗抑郁药对不同严重度的抑郁患者均有效 。然而，鉴于汇总分析所纳入的发表及未发表研究在入组时对患者的严重度事实上也有一定要求，因此无法确定抗抑郁药有效时的抑郁严重度下限 。尽管如此，目前可以认为抗抑郁药不仅针对严重抑郁患者有效 。
另一方面，基线抑郁严重不能预测心理治疗转归不佳；比较心理治疗与抗抑郁药疗效差异的meta分析中，基线严重度也与治疗转归的差异无关 。然而，抑郁非常严重的患者可能未被纳入心理治疗研究，因此解读上述结果时应谨慎 。
抗抑郁治疗过程中，监测症状严重度的变化有助于争取更佳的治疗转归 。然而，常规工作中使用哪种评估工具更佳，目前尚不明确 。就临床应用而言，患者自评量表可能更合适 。
4. 神经认知功能
认知损害是抑郁综合征的核心维度之一，在首发及复发抑郁患者中均可观察到，与社会心理功能损害及工作能力下降高度相关 。神经认知功能包括执行功能、注意/维持注意、学习/记忆、加工速度等维度，执行功能还可进一步细分 。
重复性的证据显示，抑郁患者的认知损害可呈进行性加重，尤其是学习/记忆维度；这与研究观察到的抑郁患者记忆相关脑区（如海马）体积下降一致，或许也有助于解释病程后期抗抑郁药疗效下降的现象 。
临床有必要系统筛查及评估抑郁患者的神经认知功能，但主客观评估得到的认知功能缺乏显著相关性，提示完全依赖患者的自我报告可能不够 。传统抑郁评估工具（如PHQ-9及QIDS）较少涉及认知条目，也未能完全覆盖认知损害在患者日常生活中的表现 。建议临床中专门围绕认知损害及其影响展开问诊，并使用信效度良好的敏感的客观评估工具，但大部分认知评估工具非常耗时 。THINC-集成工具（THINC-it）拥有良好的心理测量学属性，既可用于筛查，也可用于动态监测变化，还可免费下载至智能设备，且完成仅需大约5-8分钟 。
抑郁患者的认知损害显著影响治疗计划的制定 。例如，应停用已知可损害认知功能的药物，包括具有抗胆碱能效应的抗抑郁药（如TCA），具有显著抗组胺能效应的抗精神病药，以及苯二氮?类药物 。应避免使用娱乐性物质（如大麻） 。改善睡眠或有助于改善抑郁患者的认知功能 。治疗精神（如酒精误用）及躯体共病（如糖尿病、肥胖）应作为认知储备的优先事项 。
专门将抑郁患者认知功能作为靶点的治疗手段尚未得到充分评估 。认知矫正可改善抑郁患者的注意功能，但针对其他认知域的益处有待探讨 。有氧运动可改善年龄相关认知衰退，但针对抑郁患者的认知获益仍停留在假说阶段 。神经刺激（如rTMS）有望独立于心境症状改善特定认知域 。
抗抑郁药伏硫西汀及度洛西汀或可直接、独立改善认知功能 。研究显示，伏硫西汀可改善执行功能、注意、学习/记忆、加工速度，度洛西汀对学习/记忆功能有益 。神经兴奋剂、抗炎药，可能也包括氯胺酮，有望改善特定患者的认知功能 。一些新技术，如生态瞬时评估，可提供有关个体在不同环境下即时认知表现的更准确的信息，进而有助于抑郁患者神经认知功能的评估 。

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