个体化治疗|抑郁个体化治疗的14个关键因素（上）｜临床必备( 二 )
早期研究显示，忧郁型抑郁对心理治疗的反应相对较差，对TCA的反应优于SSRI，对电休克治疗反应尤其出色 。然而除了电休克治疗外，其他结论普遍未得到一致确认 。全球众多指南中，也只有澳洲和美国指南给出定性意见，指出生物学干预对忧郁型抑郁可能更有效 。总体而言，相比于其厚重的历史，业界对于现代定义下的忧郁型抑郁的治疗仍明显缺乏了解 。
伴精神病性特征同时被DSM-5和ICD-11纳入，常与自杀风险升高、躯体疾病死亡率升高、转归不佳显著相关 。目前广泛认为，抗抑郁药联合抗精神病药针对这一亚型的疗效优于单用其中一种 。临床识别抑郁患者的精神病性症状非常重要，但此类症状与抑郁患者持续性思维反刍或先占观念的界线往往不甚明确 。
伴混合特征被DSM-5纳入，但DSM-5给出的定义因未纳入精神运动性激越、易激惹、随境转移等典型症状而遭到批评；ICD-11则未纳入该亚型 。此类患者使用抗抑郁药时更容易出现激活症状、轻躁狂及自杀倾向，治疗期间须密切监测 。有专家组建议，将非典型抗精神病药作为伴混合特征抑郁患者的一线治疗 。
伴焦虑痛苦同时被DSM-5和ICD-11纳入，与自杀观念更严重、功能更差、健康相关生活质量更低、慢性程度更高显著相关 。共病焦虑是抗抑郁药（整体及具体药物）治疗反应不佳的预测因素 。
【个体化治疗|抑郁个体化治疗的14个关键因素（上）｜临床必备】伴非典型特征的概念在上世纪八十年代具有重要地位，目前被DSM-5纳入 。既往研究显示，非典型抑郁对MAOI治疗的反应优于TCA，但MAOI目前已很少使用，其疗效优于新型抗抑郁药的证据缺乏，而新研究未发现非典型特征可预测或影响CBT或抗抑郁药的疗效，近年来地位有所下降 。ICD-11未纳入该亚型 。
伴季节性模式中最常见的模式为秋冬起病、春夏缓解，冬季抑郁的特征性症状包括睡眠过多、食欲亢进及对碳水化合物的渴求 。光照治疗是伴季节性模式抑郁的有效治疗手段；安非他酮XL可有效预防季节性复发，而心理治疗及光照治疗的证据有限，不足以推荐用于预防复发 。
综上，抑郁可分为若干个临床亚型，其中伴精神病性特征抑郁的临床意义最重要，明确需要不同于一般抑郁的治疗；忧郁型抑郁仍有临床意义，但有关不同手段疗效差异的证据缺乏一致性；伴混合特征和焦虑痛苦亚型的意义有待进一步研究；非典型抑郁的临床意义已不如从前 。
现行指南较少为这些亚型明确推荐一线治疗，但也有例外，如推荐精神病性抑郁患者联用抗抑郁药及抗精神病药，或使用电休克治疗；推荐将生物学干预作为忧郁型抑郁的一线治疗；推荐将光照治疗作为季节性抑郁的一线治疗 。
3. 严重度
现行指南指出，抑郁严重度是制定抗抑郁治疗决策时的关键考量因素之一 。例如，英国NICE指南不推荐针对轻度抑郁患者使用抗抑郁药，但推荐针对中重度抑郁患者用药，并配合心理治疗 。美国APA指南建议，使用心理治疗或抗抑郁药治疗轻中度抑郁，使用药物治疗（联用或不联用心理治疗）治疗严重抑郁 。
DSM-5将抑郁分为轻、中、重度并给出定义，但对中度抑郁的描述较模糊 。ICD-11也将抑郁分为轻、中、重度，但定义较DSM-5详细，如诊断轻度抑郁要求所有抑郁症状均较轻，人际、家庭、社会、职业及其他领域的功能存在一定困难；诊断中度抑郁要求存在若干较重的症状或大量相对较轻的症状，功能存在显著困难等 。尽管如此，ICD-11也存在不足，如当患者的功能损害满足重度标准但症状未满足时，严重度较难评定 。此外，DSM-5及ICD-11均未将自杀倾向纳入严重度评定标准中 。即便存在种种问题，对于临床医生而言，基于诊断标准定义的严重度较量表更好用 。
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