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微创|病例｜结肠癌微创治疗

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摘要
经自然腔道取标本手术（NOSES）和加速康复外科（ERAS）都是目前腹部微创外科领域的热点话题，他们的核心理念都是为了能够减少手术创伤和应激，让患者能够达到快速康复的目的，内容包含术前准备，麻醉与镇痛，外科干预及术后康复的全程团队管理 。近期，广东省中医院在二者的优化结合方面做了一些探索，通过极致微创手术、精准麻醉、全程疼痛管理，再加上严格的术前准备、完整的术后随访，使得手术患者的身心应激和创伤最小化 。
经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）目前广泛应用于国内外的结直肠外科手术领域 。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）同样属于目前微创外科领域的焦点话题，其中在结直肠外科领域的应用最为成熟 。二者目标一致，涵盖范围与学科有类似之处，那么能否让二者有机结合，发挥出更大的协同作用呢？广东省中医院结直肠外科和麻醉科在这方面做了一些探索工作 。
一、病例摘要
患者1，男性，41岁，BMI：30.85 kg/m2，既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史，因"排便习惯改变1个月"入院 。
肠镜：距肛门约30 cm可见一大小约30 mm×30 mm肿物，活检病理提示：（乙状结肠）中分化腺癌；
CT：乙状结肠局部肠壁增厚，符合肠癌（CT分期T2N0M0）（见图1） 。
入院诊断：乙状结肠癌（cT2N0M0） 。
于2019年9月11日行腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜乙状结肠癌根治术（NOSES Ⅳ式），采用2人3孔法，手术用时90分钟，术中留置盆腔引流管1条及尿管 。术后迅速拔除气管插管，并拔除尿管，患者自行走回病房 。术后4小时开始全流饮食，第二天拔除盆腔引流管 。术后1、3天复查血常规分别为10.90×109/L和9.36×109/L、超敏C反应蛋白分别为34.96 mg/L和24.59 mg/L 。
术后病理：（乙状结肠）中分化腺癌，部分区域分泌黏液（约5%），病理学分期：pT2N0M0 。
术后4天顺利出院 。
微创|病例｜结肠癌微创治疗
文章图片

图1 患者1检查图像
1A：患者1电子肠镜图像（图示病灶为肿瘤）；1B：患者1增强CT图像（白色箭头示肿瘤位置）
患者2，男性，53岁，BMI：23.6 kg/m2，因"大便习性改变3个月"入院，既往糖尿病病史，无高血压、冠心病等病史，
肠镜：距肛门约20 cm可见一菜花样肿物，活检病理提示：（乙状结肠）中分化腺癌 。
CT：直肠上段与乙状结肠交界处附近肠壁增厚，符合乙状结肠癌（CT分期T3N1M0）（见图2） 。
入院诊断：乙状结肠癌（cT3N+M0） 。
于2019年10月30日行腹腔镜下乙状结肠癌根治术（NOSES Ⅳ式），同样采用2人3孔腹腔镜手术，手术用时100分钟，术中留置盆腔引流管1条 。术后迅速拔管，术后自行走回病房 。术后4小时开始全流饮食，第二天拔除盆腔引流管 。术后1、3、5天复查血细胞分析分别为5.84×109/L、3.90×109/L和3.36×109/L、超敏C反应蛋白分别为16.68 mg/L、15.56 mg/L和9.57 mg/L 。
【微创|病例｜结肠癌微创治疗】术后病理：（乙状结肠）中分化腺癌，病理学分期：pT3N0M0 。
术后5天顺利出院 。
微创|病例｜结肠癌微创治疗
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图2 患者2检查图像
2A：患者2电子肠镜图像（图示病灶为肿瘤）；2B：患者2增强CT图像（白色箭头示肿瘤位置）
二、讨论
NOSES是指使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术 。1993年，由Franklin等首次报道结直肠肿瘤经肛门取出标本的腹腔镜手术 。目前，NOSES已广泛应用于腹盆腔内各个组织器官，包括结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及妇科等各个领域，是整个微创外科领域的热点话题 。王锡山根据不同的肿瘤位置及取标本方式提出了NOSES十式 。中国NOSES联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会分别于2017年和2019年发布了《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》和《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》 。专家共识中对NOSES应用的基本要求、适应证和禁忌证等方面均做了明确规定 。

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