微创|病例｜结肠癌微创治疗( 二 )
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图3 患者自行走回病房
丹麦Henrik Kehlet教授于1997年首先提出ERAS的概念 。ERAS是指采用有循证医学证据的围术期（术前、术中和术后）处理的一系列优化措施，核心理念就是优化手术流程，减轻疼痛刺激，减少手术和麻醉对患者生理和心理的创伤和应激，减少并发症，保证患者的就医安全，提高患者的就医舒适度，达到外科患者术后快速、有质量的康复 。ERAS是一项整合和优化的系统工程，强调手术的全程管理，需要多学科医生（包括外科医生、麻醉医生、疼痛管理医生、重症监护医生、营养师、护士、心理医生等）协作，也需要医患之间的紧密配合，以及医院和政府等行政管理部门积极参与 。2005年，欧洲临床营养和代谢委员会（European society for clinical nutrition and metabolism，ESPEN）提出了统一规范的结直肠手术ERAS围手术期的整体管理方案 。ERAS目前在众多学科得到广泛应用并取得了令人满意的效果，其中尤其以结直肠外科的开展最为成熟 。
广东省中医院结直肠外科和麻醉科在"极致微创手术、精准麻醉、快速康复"方面多次进行了深入讨论，笔者认为ERAS和NOSES手术的核心理念是一致的，都是为了能够减少手术创伤和应激，让患者能够达到快速康复的目的，内容包含术前准备，麻醉与镇痛，外科干预及术后康复的全程团队管理 。那么，能否让二者得到有机整合，发挥更大的效果呢？我们最近做了一些探索，为上面两位患者"量身定制"了ERAS理念指导下的快速通道麻醉＋腹腔镜直肠癌根治术＋NOSES术 。
首先是严格的病例筛选，需要充分的术前评估，包括肿瘤本身的评估（部位、大小、TNM分期等）、患者一般状况的评估（心肺情况、基础疾病情况、营养状况等） 。筛选出符合适应证的患者，会对患者及其家属进行充分的术前宣教，减轻患者的焦虑和紧张情绪，指导患者配合手术、麻醉及术后康复，而患者的积极配合是整个诊疗过程成功的关键因素之一 。
其次是术中措施，这也是整个治疗过程的核心环节 。我们选择的术式是三孔法腹腔镜下结直肠癌根治术，经过精细的解剖、熟练的操作、较短的手术时间，同时结合NOSES技术，经过极致微创操作，将手术操作的创伤和应激降低到最低 。术中护理方面，注意采取保温措施，包括使用暖风机、输血加温器、输液恒温器等，预防低体温相关应激反应 。
麻醉方面，首先宜选择短效类麻醉药物组合 。目前我们主要以靶控输注静脉麻醉药物丙泊酚伍用超短效阿片类药物瑞芬太尼实行全麻诱导及维持 。另外，在麻醉维持阶段也可考虑复合使用七氟烷等短效吸入性麻醉药物 。其次是麻醉监测，术中除必要的基本生命体征监测外，我们还常规实施Narcotrend连续监测麻醉和镇静深度以及全程肌松监测，及时调整麻醉和肌松等药物的用量，维持适宜的麻醉深度和良好的肌松状态，创造满意手术条件的同时，避免手术结束时麻醉药和肌松药的过多残留，达到精准麻醉的理想效果 。而且，患者的肌松恢复情况，也是决定患者术后能否早期安全下地行走的关键环节 。第三，在围术期液体治疗方面，我们采取以目标导向为基础的限制性容量治疗策略，维持内环境稳定，保护器官功能 。最后，完善的疼痛管理和术后恶心呕吐等并发症的预防是实现ERAS的必要措施 。严格来讲，疼痛管理其实涵盖了整个围手术期，而多模式镇痛方式仍是我们的不二之选 。包括术前应用非甾体类抗炎药实施超前镇痛、实施超声引导下躯干神经阻滞镇痛，术中应用超短效阿片类药物瑞芬太尼，术后尽早给予静脉自控镇痛等综合措施，不仅有效地缓解了患者围术期创伤应激反应，达到较为全面的镇痛效果，而且减少了全麻药物的用量，降低了术后恶心呕吐等并发症的发生率，进而加快了患者术后康复，使患者术后步行回病房成为了可能 。
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