金黄色葡萄球菌|CNS是敌是友？——纠结不已的凝固酶阴性葡萄球菌
作者：伍婷婷 陈刘俊
单位：武汉市第四医院检验科
随着医疗水平的发展，特别是免疫抑制剂、第三代头孢菌素等高效广谱抗菌药物的广泛使用和侵入性诊疗方法的开展，凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci，CNS）在临床上的分离率和耐药株比例越来越高 。这本是一类存在于健康人皮肤、口腔及肠道的正常菌，曾一直被认为无致病作用，但目前该菌种引起的如败血症、心内膜炎、术后感染的报道日益增多，是院内感染的重要病原菌之一 。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的出现，也给临床诊断与治疗带来了不小的麻烦 。
“如何区分CNS是定植菌，还是感染菌”已成为临床医生、检验科与院感人员纠结的一大难题 。这不仅影响抗生素的合理使用，细菌耐药与不良反应，病人住院时长等，还直接影响着临床医生对治疗方法的思考与选择 。
什么是CNS?
凝固酶阴性葡萄球菌（CNS），是指不带有血浆凝固酶的一类弱毒力葡萄球菌，其形态、排列和染色性与金黄色葡萄球菌相似，在人群（尤其在医院内人群）带菌率高，以表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等为代表 。
最初，CNS常被认为是寄居于健康人皮肤和粘膜的一组微生物群（皮肤、肠、胃与口腔等都有存在），一般很少引起感染 。但即便感染以后，大多数情况下，也不容易出現典型性的病症 。
注
凝固酶，即一种由葡萄球菌产生的具有类似凝血酶原激酶的活性的酶类物质，能引起血液中的纤维蛋白原变为纤维蛋白，进而能使带有抗凝剂（如枸椽酸钠或肝素）的血浆加速凝固，保护病原菌不被吞噬或免受抗体等干扰，但也使感染局限性，不容易对外扩散 。凝固酶呈阴性的葡萄球菌因沒有凝固酶的局限，相对更容易扩散到人体其他位置 。
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甲氧西林耐药葡萄球菌检出率15年变迁
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MSSE（849株）与MRSE（3967株）对抗菌药的耐药率（%）
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其他MSCNS(1322株)和MRCNS(4760株)对抗菌药的耐药率（%）
CNS在无菌体液标本中的分离率占到前三位，值得临床高度重视 。
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甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）全国平均检出率为75.4%，较2018年下降了0.3个百分点；MRCNS检出率地区间有一定差别，其中陕西省最高，为80%，宁夏回族自治区最低，为58.7% 。MRCNS的总体耐药率仍然处于较高水平 。
致病机制——表面定植和生物膜的形成
1.Georg Peters （1951~2018）早在20世纪80年代初对葡萄球菌在感染的静脉导管上形成生物膜进行了开创性研究工作 。
2.生物膜可在医疗器械这些非生物表面或生物表面（如宿主的外来物质或宿主组织）上形成 。
3.生物膜形成的过程
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1)分别通过非特异性或特异性的相互作用介导细菌快速附着在非生物或生物表面，如范德华力、疏水相互作用和电荷 。葡萄球菌细胞壁结构中的磷壁酸、表面蛋白（MSCRAMMs）和自溶酶AtlE与粘附过程密切相关 。
2)细胞间黏附特性的增殖和表达，导致多层细胞簇的形成 。细胞间黏附是由生物大分子介导的，如多糖和蛋白质 。
3)由各种生物分子组成的厚基质的成熟生物膜 。由于eDNA和磷壁酸的阴离子特性，可与带正电荷的多糖粘附素（PIA）相互结合，促进生物膜的集聚和成熟 。
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