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胸痛|“医生，我胸痛2天、血压185/92 mmHg！怎么回事？”( 二 )


因此，在评估有心梗和心脏生物标志物升高或下降的临床证据、但冠脉造影中没有梗阻性冠状动脉疾病（CAD）的患者时，重要的是需要排除：
（i）肌钙蛋白升高的明显原因（例如脓毒症、肺栓塞）；
（ii）被忽视的梗阻性疾病（例如斑块破裂或栓塞导致的冠状动脉小段闭塞）；
（iii）模拟心梗心肌细胞损伤的微妙非缺血机制（如心肌炎）[3] 。
利用可用的诊断标准排除了上述病因，就可以做出MINOCA的诊断 。
有不同的病因引起MINOCA，他们可以分为：
（1）心肌坏死的动脉粥样硬化原因（即继发于心外膜冠状动脉疾病），如动脉粥样硬化斑块破裂、溃烂、破裂、糜烂或冠状动脉夹层非梗阻性或非冠心病 。
（2）心肌坏死的非动脉粥样硬化性原因（即氧供需失衡），如心外膜冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管功能障碍、冠状动脉栓塞/血栓形成、自发性冠状动脉夹层或导致供需不匹配的系统性疾病（例如快速性心律失常、贫血、低血压、甲状腺功能亢进症）[4] 。
讨 论
本文报道了一例继发于Graves病的多支冠状动脉痉挛的病例 。虽然先前有几篇甲状腺功能亢进相关心绞痛（继发于冠状动脉痉挛）的报道，但据我们所知，这是少数几例经冠脉造影证实的多支冠状动脉痉挛，也是首篇描述OCT冠状动脉内显像的报道 。
Graves病是一种自身免疫性疾病，是导致甲亢的最常见原因 。众所周知，甲状腺功能亢进可导致冠状动脉痉挛，特别是在Graves病患者中，就像我们的患者一样 。甲状腺激素诱发冠状动脉痉挛的机制有多种假象的病理生理过程 。
甲状腺功能亢进症可导致心动过速、脉压升高和继发于血管松弛引起的外周阻力降低[6] 。除了血管收缩剂的高度敏感，这种高代谢状态导致血液供应和氧气需求之间的不平衡[7] 。过度的血管反应性是由于内皮一氧化氮的过度产生和内皮成分的敏感性增强而引起的，这可能导致某些患者的冠状动脉痉挛[6] 。
控制甲状腺功能将缓解症状和纠正血管异常，而不需要侵入性干预 。在我们的病例中，甲状腺功能的实验室检查是在冠状动脉造影术后立即进行的 。
有创冠状动脉成像（血管内超声或OCT）有助于区分动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性心肌梗死的原因 。
此外，在MINOCA患者中，当冠状动脉造影没有明显的血管痉挛时，左心室造影、超声心动图或心脏磁共振成像可以排除 takotsubo心肌病或其他潜在原因 。
Al Jaber等[8]评估甲亢相关心绞痛的综述中表明，报告患者的年龄范围为44-75岁，以女性为主，亚洲患者更常见，从症状出现到诊断的时间从几天到八个月不等 。此外，甲状腺功能亢进的表现可能很轻微或几乎没有 。
心血管表现包括心绞痛、心梗、心源性休克、室性心动过速、心脏骤停和/或严重肺水肿 。重要的是，回顾甲状腺功能亢进患者的冠状动脉造影显示，LM比RCA受累更多[9] 。
在诊断甲状腺功能亢进症导致心梗时，延迟诊断可能会导致并发症和不必要的干预 。甲状腺功能亢进症导致心绞痛患者经过适当的抗甲状腺治疗，预后良好[10] 。
参考文献：
[1]Stefan A , Beltrame J F , Reynolds H R , et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries[J]. European Heart Journal, 2017(3):ehw149.
[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al.;ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management ofacute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: theTask Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2018;39:119–177.

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