心力衰竭|电解质紊乱，心衰中常见又不简单的问题( 二 )
心衰患者不同于正常人的最优电解质范围
一般人群的血钾水平为3.5~5.5 mmol/L 。而心衰患者的血钾水平与90天死亡率呈现U型曲线 ， 理想血钾水平较正常人范围更窄 。
文献显示 ， 心衰患者血钾在4.0~5.0 mmol/L之间死亡率最低 。新近研究结果显示 ， 心衰患者最理想的血钾水平为4.2 mmol/L 。
研究显示 ， 心衰患者的血钠水平与5年死亡率也呈现U型曲线 ， 低钠血症和高钠血症均显著增高5年死亡率 ， 不同于正常人的血钠水平范围（135~145 mmol/L） ， 心衰患者的理想血钠水平范围为140~145 mmol/L 。
心衰患者需要更密切的电解质监测和更积极的治疗
鉴于心衰患者易发生电解质紊乱并引起不良预后 ， 所有心衰患者都应定期监测电解质水平 ， 使用利尿剂、合并肾功能不全、糖尿病 ， 以及使用ACEI、ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、MRA及地高辛的患者监测频率应提高 。临床出现心律失常、心衰恶化、精神症状时应监测血电解质水平 ， 及时发现电解质异常并积极处理 ， 但需注意同时要兼顾心衰的治疗 ， 密切监测病情变化 ， 避免过量补液、矫枉过正 。
不同于正常人群 ， 心衰患者血钾低于4.0 mmol/L及使用利尿剂时 ， 即建议小剂量补钾 ， 并尽量将血钾维持于4.0~5.0 mmol/L 。需注意低钾常伴低镁 ， 补钾同时补镁可降低心律失常的发生风险 。心衰患者发生尖端扭转型室速时 ， 静脉应用硫酸镁是有效的终止方法 ， 建议此时血镁维持在≥2.0 mmol/L ， 血钾维持在4.5~5.0 mmol/L。
发生高钾血症时 ， 心肌损害是致命的 ， 首先要针对引起的心脏损害予以紧急处理 ， 可予以钙剂对抗血钾过高对心肌的影响 。同时予以利尿剂、葡萄糖胰岛素、碳酸氢钠、阳离子交换树脂等来降低血钾水平 。值得关注的是 ， 近年降钾药物领域不断有新药研发上市 ， 其中环硅酸锆钠（ZS-9）是目前获得研究证据较多的新型钾结合剂 ， 以更快的降低血钾效率 ， 更高的安全性而备受关注 ， 尤其为使用ACEI/ARB、MRA等药物的患者拓宽了适应证 ， 提高了这些药物的耐受剂量 ， 使高钾血症高危患者更有机会实现心衰的优化治疗 。
低钠血症的处理要根据血钠丢失的速度及程度来进行 ， 需注意急性低钠血症患者输注高渗盐水可能加重心衰 ， 故其仅适于合并严重神经系统症状患者 ， 且应与袢利尿剂同时使用 。稀释性低钠血症的治疗包括限液、补钠、利尿、使用AVP受体拮抗剂（托伐普坦）、连续性肾脏替代治疗等 ， 需注意托伐普坦可导致口干、多饮和高钠血症等不良反应 。
对于高钠血症 ， 可根据细胞外容量状态选择补液、利尿等不同的方式 ， 需注意既要纠正高钠 ， 又要兼顾心衰患者的容量平衡 ， 避免治疗过程中加重心衰 。
遵循指南 ， 合理、有效管理心衰患者的电解质
《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》 ， 已刊登于《中华心力衰竭和心肌病杂志》2020年3月第4卷第1期 。该共识从血清钾离子紊乱（低钾血症、高钾血症）、血清钠离子紊乱（低钠血症、高钠血症）、血清镁离子紊乱（低镁血症、高镁血症）以及铁离子紊乱（铁缺乏、铁超载）的管理等几方面进行介绍 ， 对于广大临床一线工作者规范心衰患者的电解质管理 ， 改善心衰患者预后有积极的指导意义 。
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