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斑块|非同一“斑”——应用PCSK9i减少脂质斑块一例

病例作者：成都中医药大学附属医院 孔令秋
前言
动脉粥样硬化斑块的形成是一个慢性过程，涉及众多危险因素且斑块性质多变，冠脉造影无法显示其细微变化、危险发生因素控制力度有限，因此很多医生认为斑块逆转是一个伪命题 。然而随着对动脉粥样斑块的认识不断加深、PCSK9i在临床应用中的效果，使动脉斑块逆转成为现实，有效降低了心血管疾病患者心血管事件发生率及全因病死率 。本病例通过对患者长期严格管理与随访，比较使用依洛尤单抗前后该患者脂质斑块情况，证实了该药在逆转脂质斑块的可行性与安全性，为广大脉粥样硬化心血管疾病ASCVD患者延缓病情、提高生活质量带来了更多的惊喜 。
基本情况
一般资料：男性，34岁 。
主诉：反复胸闷胸痛1+年 。
现病史：患者1+年前出现心前区憋闷及疼痛感，在重庆医科大学第三附属医院行冠状动脉造影及血管内超声检查，提示“冠心病、三支病变，颈动脉粥样硬化斑块形成”，给予冠心病二级预防药物治疗后出院 。出院后患者自行停药，改为中医治疗 。9月前患者出现胸闷胸痛症状加重，遂就诊，予二级预防药物治疗，为求进一步治疗，患者联合使用皮下注射依洛尤单抗 420mg/月 。
个人史：吸烟10+年，每天60支；饮酒10+年，平均每天2两；现已戒烟戒酒1年 。
既往史：高血压病病史1年，最高血压 159/99 mmHg，平素口服培哚普利叔丁胺片，血压控制在 130/80 mmHg左右；糖尿病病史6+年，服用中药治疗，血糖波动在 6.8-8.5 mmol/L；高尿酸血症9月，未予系统监测 。
家族史：其父有高血压病病史，其母有糖尿病病史 。
临床诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血压病 1级
2型糖尿病
高尿酸血症
【斑块|非同一“斑”——应用PCSK9i减少脂质斑块一例】诊疗经过
2019年12月，DSA提示患者发生三支病变（如图1、2）
图1
图2
前降支IVUS检查显示较多混合型斑块（如图3）
图3
右冠脉IVUS检查显示较多混合型斑块，中段脂质成分较多（如图4）
图4
本次就诊提示“冠心病、三支病变，颈动脉粥样硬化斑块形成”，给予冠心病二级预防药物治疗后出院 。
2020年3月患者出现胸闷胸痛症状加重，遂就诊 。实验室检查结果：胆固醇 5.0 mmol/L，甘油三酯 1.47 mmol/L，HDL-C 0.97 mmol/L，LDL-C 3.68 mmol/L，糖化血红蛋白 7.1%，尿酸 525 μmol/L，谷丙转氨酶69 U/L，谷草转氨酶30 U/L 。
心脏彩超显示右室 20 mm，升主动脉内径 30 mm，左室舒张末期内径 48 mm，右房内径 35 mm，左室射血分数 65%；三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能测值正常，心动过缓 。平均收缩压144 mmHg，平均舒张压 96 mmHg，平均心率61次/分，平均动脉压 109 mmHg 。予二级预防药物治疗，因患者血脂控制不理想，皮下注射依洛尤单抗420mg/月 。
2020年11月，追踪该患者使用依洛尤单抗后情况，实验室检查：总胆固醇 2.57 mmol/L，甘油三酯 1.15 mmol/L，HDL-C 1.12 mmol/L，LDL-C 1.0 mmol/L，糖化血红蛋白 7.1%，血尿酸 468 μmol/L，谷丙转氨酶 54 U/L，谷草转氨酶 27 U/L 。
心脏彩超：左房增大；主动脉增宽；左室壁稍增厚；室收缩功能测值正常（LVEF：72%） 。心电图提示无异常 。
DSA示冠状动脉粥样硬化性心脏病，双支病变（累及前降支及右冠脉）（如图5） 。
图5
为获得更加精准的血管内膜图像、评价冠状动脉血管壁情况，患者行OCT检查结果示：前降支远段，未见明显斑块负荷；前降支中段，局部管腔狭窄，局部可见纤维斑块，脂质成分较少；前降支近段，管腔正常，未见明显斑块负荷；回旋支远段，局部纤维斑块，管轻度狭窄；回旋支近段，未见明显异常；右冠近段，少量纤维斑块，管腔未见明显狭窄；右冠中段，局纤维斑块，管腔轻度狭窄（如图6） 。

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