幽门螺杆菌|如何根除幽门螺杆菌，权威机构AGA更新治疗指南
▎药明康德内容团队编辑
幽门螺杆菌是引起慢性感染的最常见细菌病原体之一 ， 影响了世界约一半的人口 。幽门螺杆菌被世界卫生组织下属国际癌症研究机构（IARC）列为1类致癌物（确定会对人体致癌） ， 是胃癌最重要的、可控的危险因素 。尽管只有1%-3%的感染者最终会发展为恶性肿瘤 ， 但幽门螺杆菌导致了89%的胃癌 ， 占全球癌症总负担的15% 。
然而 ， 由于根除率下降和抗生素耐药性增加 ， 一线疗法难以根除感染已经成为日益严峻的治疗挑战 。近日 ， 美国胃肠病学会（AGA）更新了难治性幽门螺杆菌感染的临床治疗指南 。
截图来源：Gastroenterology
指南专家组强调 ， 幽门螺杆菌持续感染是一个重要公共卫生问题 ， 包括其带来的医疗成本、治疗相关并发症以及消化道溃疡和胃癌风险增加 。随着治疗尝试次数的增加 ， 成功根除感染的几率通常会越来越低 。因此“需要优先考虑系统的方法 ， 以最少的治疗尝试来提高根除幽门螺杆菌的成功率 。应当仔细权衡根除治疗的潜在益处 ， 避免给患者带来反复暴露于抗生素和大剂量抑酸剂的副作用 ， 尤其是在老年人等脆弱人群中 。”
指南提出的主要临床诊疗建议如下：
除了抗生素耐药性之外 ， 还应尝试找出其他可能导致初始治疗失败的因素 ， 例如对治疗的依从性不足和胃酸抑制不足 。
在处方前 ， 应当帮助患者建立遵循复杂方案的依从性 。比如充分解释治疗原理、说明剂量、预期不良事件以及完成全疗程的必要性 。
考虑使用不经CYP2C19肝酶代谢的高剂量和更有效的质子泵抑制剂（PPI） ， 或考虑使用更新的钾离子竞争性酸抑制剂（P-CAB） 。
全面了解此前的抗生素服用情况 。如果有使用大环内酯类或氟喹诺酮类药物服用史 ， 应避免使用克拉霉素或左氧氟沙星为基础的治疗方案 ， 因为会有相当的耐药可能性 。可以考虑将阿莫西林、四环素和利福布汀用于后续治疗 ， 这些药物耐药问题更少 。
可能的情况下 ， 选择更长的治疗时间 ， 以降低治疗失败的风险 。
如果一线铋剂四联方案失败 ， 请与患者讨论二线方案 ， 包括基于左氧氟沙星或利福布汀联合大剂量双PPI和阿莫西林的三联疗法 ， 或另一种铋剂四联方案 。
当使用含甲硝唑的方案时 ， 需考虑与铋剂疗法同时给予足剂量的甲硝唑（每天1.5g-2 g ， 分次服用） ， 这可以提高根除成功率 。
对于没有过敏史的患者 ， 即使患者已被标记为青霉素过敏 ， 也应考虑重新进行青霉素过敏测试 。阿莫西林的每日剂量应至少为2 g ， 每天分3-4次使用 ， 以保持血药水平 。
在患者保持良好依从性但两次治疗均失败后 ， 请考虑进行药敏试验 ， 以指导后续治疗方案的选择 。
辅助疗法（包括益生菌）的益处尚未得到证实 ， 应仅视为实验性治疗 。
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图片来源：123RF
指南通讯作者 ， 范德比尔特大学（ Vanderbilt University）Shailja C. Shah博士表示 ， 其中有些建议可能看似“有悖”临床实践 ， 会让消化科医生感到惊讶 。比如涉及青霉素过敏测试的建议 。她解释 ， “幽门螺杆菌对阿莫西林的耐药并不常见 ， 通常只有不到5%的菌株耐药 ， 因此阿莫西林在治疗难治性幽门螺杆菌方面具有重要价值 。而同时 ， 青霉素过敏却是患者病历中记录的最常见过敏之一 ， 尽管很少是真正对青霉素有过敏反应 。
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