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复旦大学附属华山医院|直肠癌患者手术一波三折，华山医院国家巡回医疗队挑战“不可能完成的任务”

复旦大学附属华山医院|直肠癌患者手术一波三折，华山医院国家巡回医疗队挑战“不可能完成的任务”
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图说：患者回到上海 ， 为医生送上锦旗 来源/采访对象供图（下同）
昨天 ， 患者蒋先生再次从江西遂川来到上海华山医院 ， 为华山医院国家巡回医疗队的上海“亲人”们送上了“医德高尚 ， 仁心仁术”的锦旗 。和年前相比已经判若两人的他 ， 激动地告诉医生 ， 经过手术 ， 他不仅保住了肛门 ， 相关功能也开始恢复 ， 他真正获得“新生”了！
2020年底 ， 正值壮年、事业有成的蒋先生发现自己出现了便血 ， 在当地医院检查的结果让他心头一沉：直肠距肛门2cm的地方长了2cm×1.5cm大小的肿瘤 ， 活检提示为腺癌 。唯一欣慰的是 ， 经医生判断 ， 肿瘤尚属早期 ， 可以尝试局部切除 。于是 ， 12月中旬 ， 当地医生为蒋先生施行了经肛直肠肿瘤局部扩大切除术 ， 手术顺利 ， 肛门成功地保住了 。然而 ， 手术后病理报告结果又似晴天霹雳袭来：低分化癌可能 ， 上下切缘均见癌组织累及 。“低分化癌” ， 意味着恶性程度较高；“切缘见癌组织累及” ， 意味着肿瘤未切除干净 。也就是说 ， 蒋先生需要接受补充性根治手术 ， 不然 ， 很快就可能复发 。
但是 ， 肿瘤长在这个要命的位置 ， 首次手术保肛难度就极大 ， 二次手术还因为有了疤痕影响切缘判断 ， 保肛更是近乎“不可能完成的任务” 。蒋先生辗转当地多家三甲医院求诊 ， 得到的答复基本都是“想要保命就无法保肛” ， 必须做腹会阴联合切除术（APR术 ， 或称Miles术）并做永久性结肠造口（人工肛门） 。
走投无路之时 ， 蒋先生的主治医师蓝医生想起了连续3年赴遂川帮扶的复旦大学附属华山医院国家巡回医疗队 ， 听说华山医院在低位直肠癌的超低位保肛手术方面颇有造诣 ， 于是联系了曾两次来遂川的普外科胃肠专业的周易明副教授 。
在详细了解情况之后 ， 热心的周教授定出了先进行病理切片会诊 ， 再进行影像学评估 ， 最后制定治疗方案的计划 ， 并表示保肛并不是完全没有可能 。
仿佛是黑夜里猛然出现的一丝光亮 ， 蒋先生立刻动身来到上海 。
周教授马上联系同为华山医院国家巡回医疗队队员并到过遂川帮扶的病理科教授周仲文 。病理切片经过进一步的免疫组化检查 ， 诊断为混合性神经内分泌癌-腺癌 ， 切缘有累及 。由于肿瘤组织里有神经内分泌癌成分 ， 手术成为获得根治的最佳选择 。
好在经过术前直肠磁共振和PET-CT等检查 ， 医生确定蒋先生的直肠癌并没有扩散到身体的其他部位 。局部虽疑似残留 ， 但肌层尚完整 ， 直肠系膜内也未见到明显肿大的淋巴结 ， 从术前分期上符合保肛适应证 。但是困难的是 ， 因肿瘤距肛缘实在太近 ， 肛门口甚至能看到第一次手术的缝线 ， 二次手术不仅要保证彻底切除干净 ， 还要保证保留下来的肛门不能“徒有其表” ， 需要尽可能保留其功能 。
复旦大学附属华山医院|直肠癌患者手术一波三折，华山医院国家巡回医疗队挑战“不可能完成的任务”
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图说：手术实施过程
我国结直肠癌发病率逐年升高 ， 为世界平均增速的2倍 ， 发病率在我国恶性肿瘤谱中居第3位 ， 每年新发病例约在40万左右 ， 其中一半以上为直肠癌 ， 且中低位直肠癌在其中占到70%-80% 。根治肿瘤和保留功能之间如何平衡？华山医院普外科常务副主任、胃肠专业主任陈宗祐教授与项建斌教授在反复细致查看病人资料后判断 ， 虽然肿瘤病灶距肛门非常近 ， 但范围局限于直肠后壁 ， 前壁并未受累 ， 故可以采用“适形切除”的手术方式 ， 即术中对直肠后壁适当扩大切除范围以保证肿瘤根治性 ， 直肠前壁保留尽可能多的正常组织 ， 尤其是齿状线黏膜 ， 以提高其功能学疗效 。保肛可行！

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