弥散性血管内凝血|肿瘤相关的弥散性血管内凝血，有哪些分型？该怎么治疗？
肿瘤相关 DIC 在临床上可表现为血栓或出血或二者同时发生，3 种类型:
高凝型，凝血酶产生过多，导致微血管及大血管血栓形成;
纤溶亢进型，纤溶酶激活过量，有出血风险;
亚临床型，凝血酶和纤溶酶同时激活，仅有实验室凝血和纤溶指标异常，无出血或血栓的临床表现 。
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高凝型
主要见于胰腺癌、腺癌，主要临床表现为血栓，皮肤不均匀、斑片状变色、指循环不良症状、脑血管表现、周围神经病变和缺血性结肠炎; 静脉血栓或肺栓塞 。
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纤溶亢进型
主要见急性早幼粒白血病、转移性前列腺癌，于皮肤瘀点瘀斑; 黏膜出血; 神经系统、肺、胃肠道及外伤部位出血出血导致急性早幼粒细胞白血病患者死亡的最常见的原因，部分患者在确诊 APL 前已发生大出血 。
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亚临床型
大部分实体瘤，仅有实验室指标的异常（凝血激活或纤溶活化的指标），但无明显的临床症状; 例如，血小板减少症、低血纤维蛋白原血症和微血管病性溶血性贫血 。
临床指标监测，实验室检查：有发生 DIC 风险的肿瘤患者应常规，监测血常规和检测凝血功能（包括 Fib 和 D-二聚体检测），监测的频次根据患者病情变化决定 。
肿瘤相关的 DIC 患者血小板计数中等程度减少或迅速减少是很常见的 。肿瘤相关 DIC 患者 PT、APTT 可能不延长，尤其是凝血因子水平仅有中等强度下降的亚临床型 DIC；而且恶性肿瘤患者 FⅧ水平会应激性升高，升高 FⅧ会导致 DIC 早期 APTT 缩短 。
高凝型肿瘤相关 DIC 患者的血浆纤维蛋白原水平很少降低，但纤溶亢进型 DIC 患者的纤维蛋白原常表现为迅速下降，所有类型的肿瘤相关的 DIC 出现纤维蛋白原迅速下降均预测高出血风险，应输注纤维蛋白原代用品，将 Fib 提升到正常阈值水平 ［1. 5—2. 0 g /L］ 预防出血 。
在肿瘤相关 DIC 中，D-二聚体升高是过量凝血酶生成和纤溶亢进的指标 。
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治疗
肿瘤相关 DIC 伴活动性出血患者建议维持血小板计数（Plt）＞50*109 /L；
肿瘤相关 DIC 伴高出血风险且血小板计数低的患者 ( APL 患者 Plt＜30*109 /L，其他肿瘤患者 Plt＜30*109 /L），建议输注 1—2 个治疗量血小板;
肿瘤相关 DIC 伴活动性出血的患者，建议输注新鲜冰冻血浆 ［( 15—30) mL/kg］，密切监测凝血指标调整血浆输注剂量 。
为避免患者容量超负荷，建议使用凝血酶原复合物 ( PCC)；肿瘤相关 DIC 伴活动性出血患者，当 Fib＜1. 5 g /L 时，建议输注纤维蛋白原浓缩剂或冷沉 。
抑制血栓形成：包括肝素 (UFH) 、低分子肝素 ( LMWH) 及抗凝因子浓缩物 (例如 ATⅢ，蛋白 C 等浓缩制剂) 。
在肿瘤相关 DIC 患者预防性使用 UFH 时需排除患者无血小板计数过低 Plt＜20*109 /L、无活动性出血 。肿瘤相关的亚临床型 DIC 使用 UFH 抗凝可能获益，但纤溶亢进型 DIC 应避免使用 UFH 。肿瘤相关纤溶亢进型 DIC 使用抗纤溶药物，如氨甲环酸或氨基己酸，对患者转归可能有益 。
总之，
肿瘤相关 DIC 一线治疗方案为治疗肿瘤原发病;
在无抗凝治疗禁忌证的前提下，除纤溶亢进型 DIC 外，所有肿瘤相关 DIC 患者均应给予预防性抗凝治疗，对于已形成动静脉血栓的病例应给予治疗剂量抗凝治疗;
不推荐常规使用氨甲环酸和重组 FⅦa 治疗肿瘤相关 DIC，对于以出血为主的纤溶亢进型 DIC，可以考虑使用氨甲环酸;
定期监测肿瘤相关 DIC 患者的临床和实验室指标，评估其疾病进展或改善状况，及时调整治疗方案 。
策划：GoEun
题图：站酷海洛plus
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