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多黏菌素|最新发布丨中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识( 十 )


对于CRE所致的感染、尤其是重症血流感染应用多黏菌素类药物时 ， 联合治疗较单药治疗疗效更优 。建议联合另一种或更多种对CRE敏感的药物；如无真正敏感的药物 ， 可在非敏感的药物中选择相对折点MIC最低的药物联合治疗 。
对于MDR肺炎克雷伯菌所致HAP/VAP患者 ， 多黏菌素E甲磺酸钠联合MIC不很高（≤32 mg/L）的美罗培南能明显降低病死率 ， 且未见肝肾或神经毒性明显增加［101］ 。对于多种原发灶的重症CRKP血流感染者 ， 多黏菌素E甲磺酸钠单药治疗病死率为52.8% ， 以多黏菌素E甲磺酸钠为基础的两药或三药联合方案病死率为22.1% ， 表现出明显的优势［102］ 。
问题32：CRAB感染时多黏菌素类药物如何应用？
对于CRAB所致的感染 ， 应用多黏菌素类药物治疗时 ， 建议联合另一种或更多敏感药物、或非敏感药物中相对折点MIC最低的药物治疗 ， 较多黏菌素单药疗效更优 ， 主要在病原体清除方面效果更优 。
针对CRAB所致的HAP/VAP及血流感染 ， 多黏菌素E甲磺酸钠联合利福平［103, 104］ ， 或联合磷霉素［105］ ， 或联合舒巴坦［106］等联合方案均有效果 ， 主要在病原体清除方面较多黏菌素E甲磺酸钠单药治疗优势显著 ， 但在感染相关病死率、住院天数以及肝肾功能损害等不良反应方面无明显差别；对于腹腔感染［103］ ， 多黏菌素E甲磺酸钠联合磷霉素［105］显现出类似优势；对于尿路感染及皮肤软组织感染 ， 多黏菌素E甲磺酸钠联合磷霉素［105］同样显现出类似优势 。
问题33：CRPA感染时多黏菌素类药物如何应用？
对于CRPA所致的感染应用多黏菌素类药物时 ， 联合治疗较单药治疗疗效更优 。建议联合另一种或更多种对CRPA敏感的药物；如无敏感的药物 ， 在非敏感的药物中选择相对折点MIC最低的药物联合治疗［102］ 。
针对CRPA所致肺部感染中 ， 吸入多黏菌素E甲磺酸钠联合其他药物静脉抗感染治疗 ， 在微生物结局上可能优于单独静脉用药 ， 但在临床结局方面差别不大［107, 108］ 。推荐的联合静脉用药方案多样 ， 尚需更多、更具同质性的相关研究以进一步证实 。
【推荐意见9】对于CRAB、CRPA、CRE等导致的严重感染 ， 不建议单独应用多黏菌素类药物 ， 推荐以多黏菌素类药物为基础的两药或三药联合应用 ， 联合治疗方案：（1）联合另一种或更多种对CRO敏感的药物；（2）如无敏感的药物 ， 在非敏感的药物中选择相对折点MIC最低的药物联合治疗 。
十一、多黏菌素类药物在特殊人群的使用
问题34：多黏菌素类药物在儿童感染患者中如何应用？
目前缺乏多黏菌素类药物在儿童感染患者中应用的临床数据 。
1、注射用硫酸多黏菌素B：静脉注射剂量推荐同成人 。肾功能正常的婴儿每天可接受高达4万U/kg的剂量 ， 且不会产生不良反应 。在有限的临床研究中 ， 治疗由铜绿假单胞菌引起的早产儿和新生儿脓毒症的剂量高达4.5万U· kg-1·d-1 。
鞘内注射：说明书建议将50万U硫酸多黏菌素B溶解于10 ml 0.9%氯化钠注射液中 ， 每毫升剂量单位为5万U 。2岁以上的儿童 ， 每天经鞘内给药5万U 3~4 d ， 然后每隔1天给药5万U ， 在脑脊液培养呈阴性且糖含量恢复正常后持续至少2周 。2岁以下儿童 ， 每天经鞘内给药2万U 3~4 d ， 或2.5万U隔日1次3~4 d ， 然后每隔1天给药2.5万U ， 在脑脊液培养呈阴性且糖含量恢复正常后持续至少2周 。

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