多黏菌素|最新发布丨中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识( 七 )


与其他肾毒性药物合用也可能造成肾毒性的发生或加剧 。尽量避免同时使用 , 如合用不可避免 , 则需要密切观察患者是否出现蛋白尿、管型尿、氮质血症及血肌酐升高等情况 , 必要时停用相关药物 。
与霍乱等活疫苗合用 , 可能降低人体对疫苗的免疫反应 。尽量避免接种疫苗的同时使用多黏菌素类药物 。
【推荐意见6】多黏菌素类药物的主要不良反应主要为肾毒性 , 应用多黏菌素类药物时尽量不应超过本共识所推荐的剂量 , 避免伴随使用其他肾毒性药物 , 建议进行TDM 。如果患者存在急性肾损伤 , 可以优先选择硫酸多黏菌素B;如果感染诊断不确定或者有其他较低肾毒性药物可以选择时 , 建议有急性肾损伤的患者不选用多黏菌素类药物 。神经毒性的发生率很低 , 但应避免与非去极化神经肌肉阻滞剂或氨基糖苷类药物联合应用 。皮肤色素沉着不影响多黏菌素类药物的抗感染治疗 。
八、多黏菌素类药物血药浓度监测的必要性及方法
问题24:多黏菌素类药物是否需要进行TDM?
多黏菌素类药物推荐进行TDM 。首先 , 这类药物的治疗窗窄 , 如多黏菌素E有效治疗稳态血药浓度为2 mg/L , 发生肾毒性的危险因素为血药谷浓度>2.3 mg/L[81, 82, 83] , 治疗窗与肾毒性浓度几乎重叠;其次 , 体外实验发现多黏菌素类药物易诱导耐药 , 治疗早期的药物剂量将是临床治疗成功的重要影响因素;最后 , 由于患者个体化因素影响(年龄、体重、基础疾病、肾功能等) , 直接通过临床观察进行临床药物剂量优化有局限性[84, 85] 。因此 , 为更好优化使用多黏菌素类药物 , 提高临床疗效 , 降低不良反应 , 推荐进行TDM[81, 82, 83] 。
TDM推荐的目标治疗药物浓度范围:多黏菌素类药物对病原菌的MIC≤2 mg/L时 , 多黏菌素E为Css ,  avg达到2 mg/L , 多黏菌素B为Css ,  avg达到2~4 mg/L 。多黏菌素E甲磺酸钠以及硫酸多黏菌素E的TDM均监测多黏菌素E的浓度[62] 。
患者进行TDM时 , 可监测达到稳态时多黏菌素B或多黏菌素E的血药峰、谷浓度 。根据浓度测定结果以及用药时输注时间、间隔、肌酐清除率等信息 , 计算Css ,  avg , 进行用药方案调整 。计算方法:(1)假定药物在患者体内过程符合一房室模型 , 利用实测浓度数据计算药代动力学参数 , 然后通过模拟获得Css ,  avg , AUCss ,  24 h等参数;(2)建立基于中国患者的群体药代动力学模型 , 利用患者血药峰、谷浓度数据 , 采用贝叶斯反馈法获得每位患者药代动力学参数个体值 , 然后通过模拟计算Css ,  avg , AUCss ,  24h等参数 。
问题25:多黏菌素类药物如何进行TDM?
血样采集通常于用药后第4剂或第5剂给药前即刻采集稳态谷浓度以及给药输注结束即刻采集峰浓度 。血样采集时需准确记录用药时间、用药间隔以及采血时间 , 这些信息对于剂量调整的计算非常重要 。采血时需要根据检测单位的要求 , 采用要求的相应抗凝剂或促凝剂的采血管进行 。多黏菌素B在全血以及血浆中较为稳定 , 可低温(2~8 ℃)运送至检测单位 。多黏菌素E甲磺酸钠不稳定 , 在室温条件下可以转化为多黏菌素E , 易导致测定多黏菌素E的浓度偏高[86] , 影响用药剂量调整 。因此多黏菌素E甲磺酸钠血样采集后需立即放置于冰浴中并尽快(如30 min内)在低温(2~8 ℃)条件下离心分离血浆 , 并于干冰中(低温 , 约-80 ℃)运送至检测单位 。

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