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多黏菌素|最新发布丨中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识( 九 )


多黏菌素类药物分子量相对较大 ， 不易透过血脑屏障 ， 脑脊液浓度难以达标 ， 脑室内或鞘内注射可使脑脊液浓度达标 。近来多个临床研究表明 ， 静脉治疗联合脑室或鞘内注射硫酸多黏菌素B 或多黏菌素E甲磺酸钠较单纯静脉治疗显著改善生存率［93, 94］ 。
对于脑室内注射与鞘内注射这两种途径 ， 哪种治疗效果更优？目前尚缺乏相关研究数据；但因颅内感染脑脊液易浑浊、黏稠 ， 鞘内注射药物较难到达脑室 ， 故临床实践中 ， 脑室内注射优于鞘内注射 。
1、推荐剂量：使用剂量与多黏菌素的MIC、脑室大小、每天脑室引流量有关 。一般成人剂量：硫酸多黏菌素B：5万 U（5 mg）/次 ， 前3~4天为每天1次；随后至少隔日1次 。通过引流管注射时 ， 需夹管15~60 min ， 甚至有研究建议夹管 2 h ， 引流液浑浊易堵塞导管时 ， 可在不夹管情况下抬高引流管 2 h后恢复注药前位置［94, 95］ 。多黏菌素E甲磺酸钠：12.5万 U（4.1 mg CBA）/d 。多黏菌素类药物脑室内或鞘内注射应用尚不普遍 ， 目标脑室药物浓度为致病菌MIC的10~20倍 ， 目前国内硫酸多黏菌素B 的MIC多为 0.5 mg/L ， 成人每天生成脑脊液约0.5 L ， 即每天需硫酸多黏菌素B剂量为：0.5×0.5×（10~20） = 2.5~5 mg 。也有文献报道儿童的剂量为2 000~5 000 U/kg［96］ 。
2、疗程：建议每天或隔天送检脑脊液培养 ， 脑脊液培养最后一次阳性后10~14 d 停药［95］ 。目前硫酸多黏菌素B 脑室或鞘内注射疗程的研究鲜有报道 ， 无统一疗程 ， 多为临床医师经验性治疗 ， 有研究表明疗程
问题29：如何评估脑室内或鞘内注射多黏菌素类药物的不良反应及其临床对策？
脑室内或鞘内注射多黏菌素类药物的主要不良反应是由化学性脑室炎或化学性脑膜炎、神经刺激导致的肢体抽动 。
目前多黏菌素类药物脑室内或鞘内注射应用尚不广泛 ， 不良反应缺乏大样本临床研究观察 ， 数据不全面 ， 目前仅有少量小样本病例报道 ， 发现的不良反应主要为药物局部刺激所致 ， 包括局部化学性炎症及神经细胞刺激导致肢体抽动［98］ 。临床对策：多黏菌素类药物局部注射时联合糖皮质激素应用可能减少局部化学性炎症 ， 但目前缺乏相关资料 ， 需进一步研究支持 。
【推荐意见8】严重耐药革兰阴性菌感染的HAP或VAP患者 ， 推荐静脉输注多黏菌素类药物同时联合雾化吸入多黏菌素类药物辅助治疗 ， 疗程通常为14 d 。对于雾化吸入多黏菌素E甲磺酸钠、硫酸多黏菌素B或者硫酸多黏菌素E都是合适的 ， 但多黏菌素E甲磺酸钠可以优先选择 。对于CRO导致的颅内感染（脑室炎或脑膜炎） ， 推荐在静脉应用多黏菌素类药物的基础上联合脑室内（IVT）或鞘内（IT）注射多黏菌素类药物 。
十、多黏菌素类药物的单药与联合治疗
问题30：多黏菌素类药物单药与联合治疗的指征是什么？
对于CRAB、CRPA、CRE等感染的治疗 ， 多黏菌素存在明显的异质性耐药［99］ ， 对鲍曼不动杆菌的防突变浓度（mutant prevention concentration ， MPC）高［100］ ， 且临床研究显示单用的治疗失败率较高 ， 因此不推荐单独应用 ， 通常采用两药或三药联合应用 ， 但临床资料尚不充分 ， 尚需更多、更可靠的临床资料 。
问题31：CRE感染时多黏菌素类药物如何应用？

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