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多黏菌素|最新发布丨中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识( 八 )


目前多黏菌素类药物的TDM检测方法主要是高效液相-串联质谱联用方法 。硫酸多黏菌素B以及多黏菌素E甲磺酸钠均有多种成分 ， 目前报道的检测方法主要检测多黏菌素B（多黏菌素B1、B2［44］）或多黏菌素E（多黏菌素E1、E2或称为多黏菌素A、B［80］）的两种主要成分 。这些检测的主要成分含量约占药物总量的80%左右 ， 但是不同批次的药物中含量会有所差异［87］ 。根据目前多黏菌类药物的PK/PD靶值 ， 以测定的两种主要成分的总浓度计算达标概率（probability of target attainment ， PTA） ， 对于计算得到的界值（PTA达到90%以上时MIC的浓度）影响不大 。
【推荐意见7】多黏菌素类药物治疗窗窄 ， 与产生肾毒性浓度几乎重叠 ， 应用时推荐进行TDM 。目标治疗药物浓度：多黏菌素类药物对敏感菌MIC ≤ 2 mg/L时 ， 多黏菌素E为Css ，  avg达到2 mg/L（稳态AUCss ，  24h达到50 mg·h-1·L-1） ， 多黏菌素B为Css ，  avg达到2~4 mg/L（稳态AUCss ，  24h达到50~100 mg·h-1·L-1） 。多黏菌素E甲磺酸钠以及硫酸多黏菌素E的TDM均监测多黏菌素E的浓度 。
九、多黏菌素类药物的局部应用
问题26：气道雾化吸入多黏菌素类药物的适应证及推荐剂量是什么？
对于疑似或者确诊严重耐药革兰阴性菌感染的HAP或VAP患者 ， 如果需要多黏菌素静脉治疗 ， 则应尽量辅助多黏菌素雾化吸入治疗 。对于多黏菌素雾化吸入治疗 ， 多黏菌素E甲磺酸钠 ， 硫酸多黏菌素B或者硫酸多黏菌素E都是合适的［62］ ， 根据目前循证医学证据 ， 多黏菌素E甲磺酸钠可以优先选择 。国内目前尚无多黏菌素吸入专用制剂 ， 可以应用静脉制剂替代 。
推荐剂量：（1）多黏菌素E甲磺酸钠：50~75 mg CBA加入3~4 ml生理盐水中振动网孔雾化器吸入 ， 2~3次/d［88］ 。（2）硫酸多黏菌素B：25万~50万U ， 溶解于5 ml蒸馏水中 ， 用常规装置雾化 ， 雾化前20 min吸入β2受体激动剂 ， 2次/d［89］ 。推荐使用振动网孔雾化器 。（3）硫酸多黏菌素E吸入剂量为25万~50万U ， 2次/d 。
在一项系统综述中 ， 吸入多黏菌素E甲磺酸钠联合静脉多黏菌素E甲磺酸钠治疗MDR鲍曼不动杆菌肺炎的危重患者 ， 其生存率和临床治愈率明显优于单纯静脉应用多黏菌素E甲磺酸钠［90, 91］ 。另一项荟萃分析结果也表明 ， 辅助使用雾化吸入多黏菌素E甲磺酸钠治疗VAP后 ， 临床效果改善（OR=1.57 ， 95%CI为1.14~2.15） ， 病死率降低（OR=0.89 ， 95%CI为0.51~1.01）［92］ 。
推荐疗程：雾化吸入多黏菌素类药物是静脉治疗的辅助用药 ， 其疗程同静脉应用 ， 推荐疗程14 d ， 可根据临床疗效进行调整 。
问题27：如何评估气道雾化吸入多黏菌素类药物的不良反应及临床对策？
气道雾化吸入多黏菌素类药物不良反应主要是支气管痉挛 。临床对策：立即停止吸入 ， 给予解痉平喘的药物 ， 必要时给予抗组胺、糖皮质激素治疗 。对于呼吸衰竭加重的患者 ， 给予必要氧疗和呼吸支持 。对于过敏性休克的患者可给予肾上腺素等血管活性药物 ， 以保证灌注压 。
问题28：脑室内或鞘内注射多黏菌素类药物的适应证及推荐剂量是什么？
对于CRO导致的颅内感染（脑室炎或脑膜炎） ， 可在静脉应用多黏菌素类药物的基础上同时联合脑室内（intraventricular ， IVT）或鞘内（intrathecal injection ， IT）注射多黏菌素 。

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