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多黏菌素|最新发布丨中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识( 六 )


【推荐意见5】多黏菌素类药物推荐用于治疗严重耐药革兰阴性菌（主要是CRE、CRAB、CRPA）引起的严重感染 ， 应给予负荷剂量 。常用推荐剂量：硫酸多黏菌素B ， 负荷剂量 2.0~2.5 mg/kg（相当于 2.0万~2.5万U/kg） ， 维持剂量1.25~1.50 mg/kg（相当于 1.25万~1.50万U/kg） ， 1次/12 h；多黏菌素E甲磺酸钠 ， 负荷剂量300 mg CBA（约900万U） ， 并在12~24 h后予第1次维持剂量150~180 mg（约450万~545万U） ， 1次/12 h；硫酸多黏菌素E ， 100万~150万U/d ， 分2~3次 。硫酸多黏菌素B在肾功能障碍和CRRT患者均不建议调整每日剂量；多黏菌素E甲磺酸钠主要经过肾脏代谢 ， 肾功能障碍患者建议按照肌酐清除率调整每日剂量 。急性肝功能障碍时多黏菌素类药物一般无需调整剂量 ， 但需要密切监测 。
七、多黏菌素类药物的主要不良反应及临床对策
问题20：如何评估多黏菌素类药物的肾毒性及其临床对策？
多黏菌素类药物相关肾毒性可表现为蛋白尿、管型尿、氮质血症以及血肌酐的升高 。由多黏菌素类药物引起的肾毒性报道较多 ， 根据不同的肾毒性定义 ， 其发生率在0~76%；多数报道集中于30%~60%［75］ 。大多数报道的肾毒性为轻症 ， 停药后肾功能会逐步恢复 。其发生机制与肾近端小管膜蛋白上受体介导的多黏菌素累积摄入导致细胞凋亡有关［76］ 。为避免发生肾毒性 ， 在应用多黏菌素类时 ， 不应超过本共识所推荐的剂量 。同时 ， 建议进行治疗药物监测（therapeutic drug monitoring ， TDM） 。应避免伴随使用其他肾毒性药物 。相较于多黏菌素E甲磺酸钠 ， 硫酸多黏菌素B急性肾损伤发生率相对较低 。
问题21：如何评估多黏菌素类药物的神经毒性及其临床对策？
多黏菌素的神经毒性可表现为面部麻木、潮红、头晕及共济失调、嗜睡、外周感觉异常、呼吸暂停等 。神经毒性可能与其诱导的线粒体功能障碍 ， 导致活性氧诱导细胞凋亡有关［77］ 。也可能与抑制神经-肌接头乙酰胆碱的释放、延长去极化过程、耗尽钙离子和促进组胺释放有关［76］ 。发生率较肾毒性为少见 ， 一般
问题22：如何评估多黏菌素类药物所致的皮肤色素沉着及其临床对策？
硫酸多黏菌素B所致的皮肤色素沉着主要表现为在头颈部的皮肤颜色加深 ， 一般升高3~6个色调 。由于硫酸多黏菌素B引起组胺释放 ， 刺激朗格汉斯细胞增生并使皮肤IL-6过度表达 ， 引起黑素细胞大量着色 ， 从而引起皮肤变黑［79］ 。发生率为8%~15% 。往往发生在头颈部 ， 与该部位黑素细胞较多有关 。危险因素不清 ， 与日光照射无关［79, 80］（注：一般肩膀等暴露部位未明显变黑 ， 而部分患者非暴露部位也会变黑） ， 但可能与多黏菌素类药物暴露的剂量高时间长有关 。部分患者3个月后能自行减轻［80］ 。皮肤色素沉着不影响其抗菌治疗 ， 目前暂无太好的对策 。
问题23：如何把握多黏菌素与其他药物的相互作用及其临床对策？
多黏菌素类药物与非去极化神经肌肉阻滞剂合用可能增强或延长神经肌肉阻滞 ， 与氨基糖苷类药物合用也可引起呼吸抑制［75］ 。尽量避免同时使用 ， 如合用不可避免 ， 则需要密切观察患者是否出现呼吸困难及暂停 ， 并备好机械通气设施 。非去极化神经肌肉阻滞剂包括：阿库氯铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵、多沙库铵、法扎溴铵、加拉明、已芴铵、氯二甲箭毒、米库氯铵、泮库溴铵、哌库溴铵、瑞库溴铵、罗库溴铵、筒箭毒碱、维库溴铵 。氨基糖苷类药物包括：阿米卡星、卷曲霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、巴龙霉素、链霉素、妥布霉素 。

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